Lebong, 9 April 2019

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama

Lebong Kelas II

Asalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama : Hanafi bin Sapri

Tempat, Tanggal Lahir : Muara Aman, 5 November 1954

Umur : 65 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa / Kelurahan Kp. Muara Aman, Kec. Lebng Utara Kabuaten Lebong

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Dengan ini mengajukan permohonan cerai talak teerhaap isteri saya :

Nama : Nelly Wati Binti Awachidzen

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 12 November 1970

Umur : 48 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMEA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa / Kelurahan Amen, Kec. Lebng Utara Kabuaten Lebong

Selanjutnya disebut sebagai termohon;

DENGAN ALASAN-ALASAN SEBAGAI BERIKUT

1. Bahwa, Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang sah, menikah di Kp. Muara Aman
pada tanggal 20 02 2017 dengan wali nikah Taufik Wachid dan mas kawin berupa tiga gram
emas dibayar tuna sbagaimana ternyata dan dicatat dalam Buku/Duplkat Kutipan Akta Nikah
 Nomor: 584111 (39129/II/2017 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Lebong Utara tanggal 20-
02-2017
2. Bahwa, status pernikahan antara Pemohon dan Termohon duda/jejaka dan perawan/janda
3. Bahwa, selama membina rumah tangga PEmohon dan termohon telah melakukan hubungan
layaknya suami istr / belum dikaruniai anak, masing-masing bernama
a…………………………., laki-laki/perempuan, umur….Tahun
b. …………………………, laki-laki/perempuan, umur…Tahun
c…………………………., laki-laki/perempuan, umur…. Tahun
anak tersebut sekarang ikut dengan Pemohon/Termohon
4. Bahwa, setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal di Kp. Muara Aman selama _+ 2
Tahun, Kemudian pindah ke --- selama – tahun, terakhir Pemohon dan termohon membina
rumah tangga di Kp. Muara Aman selama 2 tahun, samai pisah tempat tinggal;
5. Bahwa, rumah tangga Pemohon dan termohon berjalan rukun dan harmonis, akan tetapi sejak
Enam bulan setelah nikah yang lalu antara PEmohon dengan Termohon telah sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan :
a. Tidak mendapat penyesuaian apapun
b. Tidak mendapat kecocokan
6. Bahwa, puncak perselisihan dan pertengkaran antara Pemohon dan Termohon terjadi pada
setiap minggu berawal
ketika……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Bahwa,

8. Bahwa, permasalahan rumah tangga Pemohon dan Termohon pernah/belum diusahakan damai
oleh pihak keluarga, namun tidak berhasil;

9. Bahwa, berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon sudah tidak sanggup lagi untuk tetap
membina rumah tangga dengan Termohon dan sudah berketetapan hati untuk mencerauikan
Termohon, oleh karena itu Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Lebong melalui
Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan untuk

PRIMER
a. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
b. Memberi izin kepada Pemohon (Hanafi Bin Sapri) untuk menjatuhkan talak satu raj’I
terhadap Termohon (Nelly Wati Binti Awachidzen) di depan siding Pengadilan Agama
Lebong;
c. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

SUBSIDER

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkanulnya permohonan Pemohn diucapkan terima kasih

Wassalam

Pemohon,

HANAFI