Nama Lengkap Penggugat (Istri)………………….., umur …………… tahun, Agama Islam, Pendidikan
Terakhir …………., Pekerjaan ……….., bertempat tinggal di Jalan …………. RT. .. RW. …,
Kel/Desa…………………………………., Kecamatan Depok, Kabupaten Sleman, Provinsi D.I Yogyakarta.
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai:———————————Penggugat;
Nama Lengkap Tergugat (Suami)………………….., umur …………… tahun, Agama Islam, Pendidikan
Terakhir …………., Pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan …………. RT. .. RW. …,
Kel/Desa…………………………………., Kecamatan Berbah, Kabupaten Sleman, Provinsi D.I Yogyakarta.
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai:———————————Tergugat;
Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Sleman cq
Majelis Hakim Pengadilan Agama Sleman berkenan untuk memanggil para pihak, memeriksa, mengadili dan
memutus perkara ini yang amarnya adalah sebagai berikut :
Primer :
1. Mengabulkan Gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menjatuhkan talak bain sughro Tergugat kepada Penggugat;
3. Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara menurut hukum;
Subsider :
Mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian surat Gugatan ini Penggugat buat dan sudilah kiranya Ketua Pengadilan Agama Sleman untuk
mengabulkan Gugatan tersebut.
Hormat Penggugat;
ttd
………………………………..
Nama Lengkap Pemohon (Suami)………………….., umur …………… tahun, Agama Islam, Pendidikan
Terakhir …………., Pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan …………. RT. .. RW. …,
Kel/Desa…………………………………., Kecamatan Berbah, Kabupaten Sleman, Provinsi D.I Yogyakarta.
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai:———————————-Pemohon;
Nama Lengkap Termohon (Istri)………………….., umur …………… tahun, Agama Islam, Pendidikan
Terakhir …………., Pekerjaan ……….., bertempat tinggal di Jalan …………. RT. .. RW. …,
Kel/Desa…………………………………., Kecamatan Jetis, Kota Yogyakarta, Provinsi D.I Yogyakarta.
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai:———————————–Termohon;
Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Yogyakarta
cq Majelis Hakim Pengadilan Agama Yogyakarta berkenan untuk memanggil para pihak, memeriksa,
mengadili dan memutus perkara ini yang amarnya adalah sebagai berikut :
Primer :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk menjatuhkan talak satu roj’i Kepada Termohon;
3. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara menurut hukum;
Subsider :
Mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian surat permohonan ini Pemohon buat dan sudilah kiranya Ketua Pengadilan Agama Yogyakarta
untuk mengabulkan permohonan tersebut.