Kepada
Yth. KetuaPengadilan Agama Purwodadi
Di Purwodadi– Jawa Tengah
Assalamu’alaikumWr. Wb.
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama : SAMSUL ARIFIN BIN PARJO
NIK : 3315032809930001
Tempat / TanggalLahir : Grobogan, 09September 1992
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
PendidikanTerakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bologarang,RT. 005 RW. 002, Kecamatan
Penawangan, Kabupaten Grobogan selanjutnya
disebut sebagai PEMOHON;
KUASA HUKUM
PEMOHON
AHMAD ECHWANI, SH