..............

..............
Hal : Cerai Gugat

Pemalang, ..............

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas
IA Pemalang
Pemalang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

, Umur tahun, agama Islam, Pekerjaan , Pendidikan terakhir

, Bertempat tinggal di Dusun X.. Desa
Y..... RT.- RW.- Kecamatan
Z.....Kabupaten Pemalang, selanjutnya
disebut Penggugat;

Dengan ini hormat mengajukan gugatan cerai terhadap:

, Umur tahun, Agama Islam,Pendidikan terakhir , bertempat

tinggal di . Oleh karena Tergugat dalam
keadaan sakit ingatan (gila), maka dalam
hal ini mohon dipanggil Tergugat bernama
, Umur tahun, agama Islam, Pekerjaan ,
bertempat tinggal di , sebagai Pengampu
Tergugat. Selanjutnya disebut Tergugat;

Adapun yang menjadi alasan adalah sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat telah menikah dengan Tergugat pada

tanggal .............., sebagaimana dalam Kutipan Akta
Nikah Nomor : tanggal .............. sesuai dengan
Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor: Km.x..... tanggal
00.... yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kabupaten Pemalang dan setelah akad nikah
Tergugat mengucapkan sighat taklik talak serta pada saat
berlangsungnya perkawinan tersebut Penggugat berstatus
dan Tergugat berstatus ;

2. Bahwa setelah akad nikah, Penggugat dan Tergugat

bertempat tinggal bersama di di rumah kediaman bersama
di rumah orangtua Penggugat / Tergugat di Desa X.....
Kecamatan Y..... Kabupaten Pemalang selama X tahun X
bulan, kemudian pindah dan bertempat kediaman bersama di
rumah orangtua Penggugat / Tergugat di Desa X.....
Kecamatan Y...... Kabupaten Pemalang selama X tahun X
bulan dan terakhir bertempat kediaman di rumah orangtua
Penggugat / Tergugat di Desa X..... Kecamatan Y.......
Kabupaten Pemalang selama X tahun X bulan ;

3. Bahwa selama perkawinan Penggugat dan Tergugat

melakukan hubungan suami istri () namun belum dikaruniai
keturunan
4. ;

5. Bahwa sejak bulan tahun keadaan rumah tangga sudah

tidak harmonis karena ternyata Tergugat telah menderita
sakit ingatan (gila) dengan tanda-tanda

6. . Hal ini berlangsung terus-menerus tanpa pernah sadar

dari apa yang ia lakukan sampai sekarang selama tahun
bulan ;

7. Bahwa selama Tergugat dalam keadaan sakit ingatan

(gila), orang yang mengurus kepentingan Tergugat adalah
Wali Pengampunya () bernama , umur tahun, agama Islam,
pekerjaan , bertempat tinggal di ;

8. Bahwa Penggugat telah berusaha mengobatkan Tergugat

semaksimal mungkin baik kepada orang pintar seperti di
maupun kepada paramedis dan Rumah Sakit, namun sampai
sekarang belum ada hasilnya ;

9. Bahwa sejak Tergugat menderita sakit ingatan (gila)

sampai sekarang selama tahun bulan, Tergugat tidak
dapat memberi nafkah wajib kepada Penggugat dan tidak
meninggalkan harta benda yang dapat digunakan sebagai
pengganti nafkah ;

10. Bahwa Akibat dari kejadian tersebut, Penggugat selaku

isteri merasa sangat menderita dan sudah tidak tahan
dengan keadaan Tergugat serta tidak mampu lagi hidup
bersama sebagai suami-isteri dengan Tergugat;

11. Bahwa Tergugat sampai saat ini belum sembuh dan belum
menunjukkan tanda-tanda perubahan yang berarti ke arah
kesembuhan, sehingga sulit bagi Penggugat untuk
mewujudkan rumah tangga yang bahagia dan sejahtera ;

Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas,:

Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Kelas 1A
Pemalang Cq.Majelis Hakim pemeriksa perkara ini untuk
memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut

1. Mengabulkan gugatan Penggugat ;

2. Memfasakh perkawinan antara Penggugat () dengan
Tergugat () ;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum ;
Atau apabila pengadilan berpendapat lain, mohon putusan
yang seadil-adilnya;

Demikian atas diterimanya gugatan Penggugat ini

disampaikan terima kasih.

Hormat Penggugat,