Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA
Balikpapan
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : , sebagai
Pemohon;
1. Bahwa pada tanggal .............., Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang
dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ( Kutipan Akta
Nikah Nomor tanggal .............. );
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah
............., selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun
sebagaimana layaknya suami istri namun belum dikaruniai keturunan ;
4. Bahwa Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-isteri Pemohon beserta anak-
anak, karena Pemohon bekerja sebagai dan mempunyai penghasilan setiap harinya /
bulannya rata-rata sebesar Rp. ,- ( rupiah);
7. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah lagi
dengan calon isteri kedua Pemohon tersebut;
8. Bahwa calon isteri kedua Pemohon menyatakan tidak akan mengganggu gugat harta benda
yang sudah ada selama ini, dan tetap menjadi milik Pemohon dan Termohon;
9. Bahwa orang tua Calon Isteri Kedua Pemohon menyatakan rela atau tidak keberatan apabila
Pemohon menikah dengan anaknya;
11. Bahwa antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon tidak ada larangan melakukan
perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-undangan yang
berlaku, yakni :
a. Calon isteri kedua Pemohon dengan Termohon bukan saudara dan bukan sesusuan,
begitupun antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon;
b. Calon isteri kedua Pemohon berstatus perawan dalam usia ... tahun dan tidak terikat
pertunangan dengan laki-laki lain;
c. Wali nikah calon isteri kedua Pemohon (ayah Pemohon II bernama X, umur tahun, warga
negara Indonesia, agama Islam, pekerjaan X, tempat kediaman di .nya) bersedia untuk
menikahkan Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon;
12. Bahwa berdasarkan uraian dalil tersebut diatas permohonan Pemohon telah memenuhi
ketentuan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan Pasal 4 dan 5 serta
peraturan perundang-undangan lain yang berkaitan;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas
IA Balikpapan segera memanggil pihak-pihak dalam perkara ini, selanjutnya memeriksa dan
mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
Hormat Pemohon,
Balikpapan, ..............
Hal : Dispensasi Nikah
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Balikpapan
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon
dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon :
Nama :
Tanggal lahir : .............. ()
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
dengan calon istrinya :
Nama :
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ;
2. Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum
Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi
anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun. Namun pernikahan tersebut sangat mendesak
untuk tetap dilangsungkan karena keduanya telah bertunangan sejak bulan yang lalu dan hubungan
keduanya sudah sedemikian eratnya, sehingga Pemohon sangat khawatir akan terjadi perbuatan
yang dilarang oleh ketentuan hukum Islam apabila tidak segera dinikahkan
3. Bahwa antara anak Pemohon dan calon istri tersebut tidak ada larangan untuk melakukan
pernikahan;
4. Bahwa anak Pemohon berstatus jejaka, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi seorang
suami dan/atau kepala keluarga serta telah bekerja sebagai dengan penghasilan tetap setiap harinya
Rp. ,- ( rupiah). Begitupun calon istrinya sudah siap pula untuk menjadi seorang istri dan atau ibu
rumah tangga;
5. Bahwa orang tua calon istri anak Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak
ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut;
6. Bahwa berdasarkan uraian tersebut di atas, dalil-dalil Pemohn telah sesuai dengan Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 7 dan peraturan lain yang berkaitan dengan itu;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA
Balikpapan segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon bernama untuk menikah dengan
calon istri bernama ;
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;
4. Atau menjatuhkan keputusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Pemohon,
Balikpapan, ..............
Hal : Wali adhol
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Balikpapan
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
a.Ayah Pemohon
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
b. Ibu Pemohon
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan : jejaka dalam usia ... tahun
Tempat kediaman di :
yang akan dicatat di hadapan Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama
Kecamatan .
3. Bahwa hubungan antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut sudah demikian
erat dan sulit untuk dipisahkan, karena telah berlangsung selama bulan;
4. Bahwa selama ini orang tua Pemohon/keluarga Pemohon dan orang tua/keluarga calon suami
Pemohon, telah sama-sama mengetahui hubungan cinta kasih antara Pemohon dengan calon
suami Pemohon tersebut. Bahkan calon suami Pemohon telah meminang Pemohon kali,
namun ayah / kakak Pemohon bernama dst Pemohon tetap menolak dengan alasan ;
5. Bahwa Pemohon telah berusaha keras melakukan pendekatan dan/atau membujuk ayah
Pemohon agar menerima pinangan dan selanjutnya menikahkan Pemohon dengan calon
suami Pemohon tersebut, akan tetapi ayah Pemohon tetap pada pendiriannya;
6. Pemohon berpendapat bahwa penolakan ayah Pemohon tersebut tidak berdasarkan hukum
dan/atau tidak berorientasi pada kebahagiaan dan/atau kesejahteraan Pemohon sebagai anak /
adik. Oleh karena itu Pemohon tetap bertekad bulat untuk melangsungkan pernikahan
dengan calon suami Pemohon, dengan alasan :
a. Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi seorang isteri dan/atau ibu rumah
tangga, begitu pula calon suami Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi
seorang suami dan/atau kepala rumah tangga, dan sudah mempunyai pekerjaan tetap
dengan penghasilan Rp. ,- ( rupiah) setiap harinya / bulannya;
b. Pemohon dan calon suami Pemohon telah memenuhi syarat-syarat dan tidak ada larangan
untuk melangsungkan pernikahan baik menurut ketentuan Hukum Islam maupun
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Pemohon sangat khawatir apabila antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tidak
segera melangsungkan pernikahan akan terjadi hal-hal yang bertentangan dengan
ketentuan hukum Islam;
7. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas
IA Balikpapan segera memanggil Pemohon dan ayah / kakak Pemohon bernama dst Pemohon
untuk diberi petuah-petuah dan segala apa yang seyogyanya harus diberikan secara bertimbal
balik, kemudian memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut :
Pemohon,
Balikpapan, ..............
Hal ; Pengangkatan anak
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Balikpapan
1. Nama :
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
3. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II di dorong motifasi keinginan mempunyai anak dan
membantu kepada keluarga lainya tepatnya pada bulan
………………………………………. telah mengangkat anak perempuan yang lahir pada
tanggal dan telah diberi nama a dari pasangan suami istri yang bernama umur dengan
umur yang bertempat tinggal di
4. Bahwa ayah dan Ibu Kandung dari anak tersebut iklas lahir batin melepaskan anaknya
tersebut untuk dipelihara, diasuh dan di besarkan oleh Pemohon I dan Pemohon II
5. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Wassalam,
Pemohon I
Pemohon II