PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

Jl. Letkol Istiqlah no. 49 - Banyuwangi 68415
Telepon (0333) 421118 Faks. (0333) 421072
E-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudblambangan@banyuwangikab.go.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445/0000/0000/429.401/2019

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD Blambangan Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan bahwa :
Nama : ANIS RIZKY APRILLIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 Tahun
Alamat : DUSUN PUSPAN RT/RW 2/2 KEDALEMAN
: Kelurahan/Desa :KEDALEMAN
: Kecamatan :ROGOJAMPI
: Kabupaten :BANYUWANGI
Berat Badan : 55 kg T :110 /70 MMHG
Tinggi Badan : 155 cm N : 88 X/ MNT
Pada hari Sabtu Tanggal 14-09-2019 telah diperiksa kesehatannya secara Fisik
Dan Hasilnya Dinyatakan : Baik Kesehatannya
Untuk Keperluan : -SYARAT PENGAJUAN PEMBUATAN STR MTKI
Keterangan Lain :
Dibuat di : Banyuwangi
Tanggal : 14-09-2019
Dokter Pemeriksa

HARIJANTO WINARKO, dr.

NIP. 19620507 198910 1 003