Petunjuk Pengisian

No Uraian
Pengisian data untuk loader dilakukan pada "sheet" A1, A2, B1, B2, C1, C2,
1 D1, D2.
2 Tidak diperbolehkan merubah nama sheet yang ada
3 Pengisian dimohon mengikuti contoh yang diberikan
4 Dimohon tidak mengubah format cell
5 Penulisan menggunakan huruf besar
Dimohon tidak menggunakan karakter khusus seperti tanda kutip satu ('),
6 kutip dua ("), dolar ($)
7 Petunjuk pengisian ada pada "comment" di tiap nama kolom
8 Pengisian data dimulai pada nomor urut 1, atau baris ke-11
Dimohon untuk menghapus baris setelah baris terakhir data untuk
9 menghindari kesalahan tulis
Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy"
10 format painter dari baris contoh

Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

selesai mengisi sheet A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2, dengan cara copy-paste
11 data dari sheet tersebut (A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2, D2) ke sheet FORMULIR
DAFTAR HARTA MANUAL.
Petunjuk Pengisian

Keterangan
Sheet FORMULIR SPH MANUAL dan FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL tidak
dibaca oleh loader
menambah sheet diperbolehkan
contoh data ada di setian "sheet"

Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"

 SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

FORMULIR
PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA KETIGA

PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 0 8 8 3 1 3 7 0 8 6 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A N N E M E Y A N N E A L W I E S H
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN :

NOMOR PASPOR :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : K A V D K I B L K 1 5 2 / 1 3

K E M B A N G A N
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :
A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : N O T A R I S

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 5 8 9 0 3 7 8 2
NO. HP : 0 8 1 3 1 7 4 8 3 3 3 9
EMAIL :

UMKM : YA TIDAK KLU :

PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE : -
DIAUDIT TIDAK DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN NILAI (Rp)

TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1 150,104,000
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

BELUM PERNAH DILAPORKAN

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

C. HARTA BERSIH YANG

2 641,537,149
DALAM SPT

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 5a 641,537,149
DALAM NEGERI (2 + 3)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 6a
DALAM NEGERI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 7a 641,537,149
DALAM NEGERI (5a - 6a)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a. 8a 32,076,857
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 3 1 0 3 1 7

9 UANG TEBUSAN 9 32,076,857
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

x WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 3 1 0 3 2 0 1 7

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : A N N E M E Y A N N E A L W I E S H
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 0 7 0 8 8 3 1 3 7 0 8 6 0 0 0
 DAFTAR RINCIAN HARTA
NAMA WP: ANNE MEYAN
NPWP : 07.088.313.7

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA
(RUPIAH)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 061 RUMAH 2000 125,000,000 IDN
2 61 TANAH 2009 25,104,000 IDN
SUBTOTAL (A.1) 150,104,000
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
(RUPIAH)
NEGARA
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18)

SUBTOTAL (A.2)
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) 150,104,000

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR

NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA
(RUPIAH)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6)
1 61 RUMAH 2015 1,200,000,000 IDN
 DAFTAR RINCIAN HARTA
NAMA WP: ANNE MEYAN
NPWP : 07.088.313.7
SUBTOTAL (B.1) 1,200,000,000
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN

SEBAGAI PENGURANG LOKASI PEMBERI UTANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai
wajar masing-masing perolehan harta untuk NEGARA
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18)

1 KPR 2010 558,462,851 IDN

SUBTOTAL (B.2) 558,462,851

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 641,537,149

C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PP
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
 DAFTAR RINCIAN HARTA
NAMA WP: ANNE MEYAN
NPWP : 07.088.313.7
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA
(RUPIAH)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6)

SUBTOTAL (C.1) (32)

C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

LOKASI PEMBERI UTANG

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18)

SUBTOTAL (C.2) (33)

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) (34)

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DA
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN (RUPIAH)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6)
 DAFTAR RINCIAN HARTA
NAMA WP: ANNE MEYAN
NPWP : 07.088.313.7

SUBTOTAL (D.1) (35)

D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

LOKASI PEMBERI UTANG

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18)

SUBTOTAL (D.2) (36)

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) (37)

E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) 1,350,103,968

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D 791,641,149

 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA JUMLAH/

ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN
ALAMAT KUANTITAS
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
TANGERANG Anne Meyanne Alwie SH SHM 2321 77 METER
BATANG Dyah Ayu Pangestuti SHM 1612 500 METER

INFORMASI UTANG
OKASI PEMBERI UTANG
DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
NAMA PEMBERI UTANG NPWP KETERANGAN
PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
ALAMAT
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN
ALAMAT KUANTITAS
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
JAKARTA Anne Meyanne Alwie SHM 896 232 RUPIAH
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000

INFORMASI UTANG

OKASI PEMBERI UTANG

DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN

NAMA PEMBERI UTANG NPWP KETERANGAN
ALAMAT PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

Bank BCA HT Sertifikat

LAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN
ALAMAT KUANTITAS
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

INFORMASI UTANG
OKASI PEMBERI UTANG

DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN

NAMA PEMBERI UTANG NPWP KETERANGAN
ALAMAT PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

G BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN
ALAMAT KUANTITAS
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000

INFORMASI UTANG
OKASI PEMBERI UTANG

DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN

NAMA PEMBERI UTANG NPWP KETERANGAN
ALAMAT PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

 KETERANGAN

(14)

GAN

KETERANGAN

(14)
GAN
 KETERANGAN
(14)

GAN

KETERANGAN
(14)
GAN
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP DOKUMEN NOMOR DOKUMEN KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 061 RUMAH 2000 125,000,000 IDN TANGERANG Anne Meyanne Alwie 070883137086000 SHM 2321 77 METER
2 061 TANAH 2009 25,104,000 IDN BATANG Dyah Ayu Pangestuti 000000000000000 SHM 1612 500 METER
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

KODE NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG NAMA PEMBERI
(RUPIAH)
UTANG NPWP DOKUMEN PENDUKUNG TERKAITHARTA
PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
HARTA (RUPIAH) LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 061 RUMAH 2015 1,200,000 IDN JAKARTA ANNE MEYANNE A 070883137086000 SHM 896 232 METER
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG 50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

1 101 KPR 2010 558,462,851 IDN JAKARTA Bank BCA 000000000000000 HT RUMAH Sertifikat -
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN (RUPIAH) LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP DOKUMEN NOMOR DOKUMEN KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG 50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: ANNE MEYANNE ALWIE SH
NPWP : 07.088.313.7.086.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN (RUPIAH) LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP DOKUMEN NOMOR DOKUMEN KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 LAMP

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM MULIA LAINNYA)
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 18
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
011 1 Aruba ABW
012 2 Aruba ABW
013 3 Afghanistan AFG
014 4 Angola AGO
019 5 Anguilla AIA
021 6 Anguilla AIA
022 7 land Islands ALA
023 8 Albania ALB
029 9 Andorra AND
031 10 United Arab Emirates (the) ARE
032 11 United Arab Emirates (the) ARE
033 12 United Arab Emirates (the) ARE
034 13 Argentina ARG
035 14 Armenia ARM
036 15 American Samoa ASM
037 16 Antarctica ATA
038 17 French Southern Territories (the) ATF
039 18 Antigua and Barbuda ATG
041 19 Australia AUS
042 20 Austria AUT
043 21 Azerbaijan AZE
049 22 Burundi BDI
051 23 Belgium BEL
052 24 Benin BEN
053 25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
054 26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
055 27 Burkina Faso BFA
059 28 Bangladesh BGD
061 29 Bulgaria BGR
062 30 Bahrain BHR
063 31 Bahamas (the) BHS
069 32 Bosnia and Herzegovina BIH
071 33 Saint Barthlemy BLM
072 34 Belarus BLR
073 35 Belize BLZ
079 36 Bermuda BMU
101 37 Bolivia (Plurinational State of) BOL
102 38 Brazil BRA
103 39 Barbados BRB
104 40 Brunei Darussalam BRN
41 Bhutan BTN
42 Bouvet Island BVT
43 Botswana BWA
44 Central African Republic (the) CAF
45 Canada CAN
46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
47 Switzerland CHE
48 Chile CHL
49 China CHN
50 Cte d'Ivoire CIV
51 Cte d'Ivoire CIV
52 Cameroon CMR
53 Congo (the Democratic Republic of the) COD
54 Congo (the) COG
55 Cook Islands (the) COK
56 Colombia COL
57 Comoros (the) COM
58 Cabo Verde CPV
59 Costa Rica CRI
60 Cuba CUB
61 Curaao CUW
62 Curaao CUW
63 Christmas Island CXR
64 Cayman Islands (the) CYM
65 Germany DEU
66 Djibouti DJI
67 Dominica DMA
68 Denmark DNK
69 Dominican Republic (the) DOM
70 Algeria DZA
71 Ecuador ECU
72 Egypt EGY
73 Eritrea ERI
74 Western Sahara* ESH
75 Western Sahara* ESH
76 Spain ESP
77 Spain ESP
78 Estonia EST
79 Ethiopia ETH
80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
81 France FRA
82 Faroe Islands (the) FRO
83 Micronesia (Federated States of) FSM
84 Gabon GAB
85 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
86 Georgia GEO
87 Guernsey GGY
 88 Ghana GHA
89 Gibraltar GIB
90 Guinea GIN
91 Guadeloupe GLP
92 Gambia (the) GMB
93 Guinea-Bissau GNB
94 Guinea-Bissau GNB
95 Greece GRC
96 Grenada GRD
97 Greenland GRL
98 Guatemala GTM
99 French Guiana GUF
100 Guam GUM
101 Guyana GUY
102 Hong Kong HKG
103 Heard Island and McDonald Islands HMD
104 Honduras HND
105 Croatia HRV
106 Haiti HTI
107 Hungary HUN
108 Indonesia IDN
109 India IND
110 British Indian Ocean Territory (the) IOT
111 Ireland IRL
112 Iran (Islamic Republic of) IRN
113 Iraq IRQ
114 Iceland ISL
115 Israel ISR
116 Italy ITA
117 Jamaica JAM
118 Jordan JOR
119 Japan JPN
120 Kazakhstan KAZ
121 Kenya KEN
122 Kyrgyzstan KGZ
123 Cambodia KHM
124 Saint Kitts and Nevis KNA
125 Korea (the Republic of) KOR
126 Korea (the Republic of) KOR
127 Kuwait KWT
128 Lao People's Democratic Republic (the) LAO
129 Lebanon LBN
130 Liberia LBR
131 Libya LBY
132 Saint Lucia LCA
133 Liechtenstein LIE
134 Lesotho LSO
135 Lithuania LTU
136 Luxembourg LUX
137 Latvia LVA
138 Macao MAC
139 Saint Martin (French part) MAF
140 Morocco MAR
141 Monaco MCO
142 Moldova (the Republic of) MDA
143 Madagascar MDG
144 Maldives MDV
145 Mexico MEX
146 Marshall Islands (the) MHL
147 Mali MLI
148 Malta MLT
149 Montenegro MNE
150 Mongolia MNG
151 Northern Mariana Islands (the) MNP
152 Mozambique MOZ
153 Mauritania MRT
154 Montserrat MSR
155 Martinique MTQ
156 Mauritius MUS
157 Malawi MWI
158 Malaysia MYS
159 Namibia NAM
160 New Caledonia NCL
161 Niger (the) NER
162 Norfolk Island NFK
163 Nigeria NGA
164 Nicaragua NIC
165 Niue NIU
166 Netherlands (the) NLD
167 Norway NOR
168 Nepal NPL
169 Nauru NRU
170 New Zealand NZL
171 Oman OMN
172 Pakistan PAK
173 Panama PAN
174 Pitcairn PCN
175 Peru PER
176 Philippines (the) PHL
177 Palau PLW
178 Papua New Guinea PNG
179 Poland POL
180 Puerto Rico PRI
181 Korea (the Democratic People's Republic PRK
182 Korea (the Democratic People's Republic PRK
183 Portugal PRT
184 Paraguay PRY
185 French Polynesia PYF
186 Qatar QAT
187 Runion REU
188 Romania ROU
189 Russian Federation (the) RUS
190 Rwanda RWA
191 Saudi Arabia SAU
192 Sudan (the) SDN
193 Senegal SEN
194 Singapore SGP
195 Saint Helena, Ascension and Tristan da SHN
196 Svalbard and Jan Mayen SJM
197 Sierra Leone SLE
198 El Salvador SLV
199 San Marino SMR
200 Somalia SOM
201 Saint Pierre and Miquelon SPM
202 Serbia SRB
203 South Sudan SSD
204 Sao Tome and Principe STP
205 Suriname SUR
206 Slovakia SVK
207 Slovenia SVN
208 Sweden SWE
209 Swaziland SWZ
210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
211 Seychelles SYC
212 Syrian Arab Republic SYR
213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
214 Chad TCD
215 Togo TGO
216 Thailand THA
217 Tajikistan TJK
218 Tokelau TKL
219 Turkmenistan TKM
220 Timor-Leste TLS
221 Tonga TON
222 Trinidad and Tobago TTO
223 Trinidad and Tobago TTO
224 Tunisia TUN
225 Turkey TUR
226 Tuvalu TUV
227 Uganda UGA
228 Ukraine UKR
229 United States Minor Outlying Islands (the UMI
230 United States Minor Outlying Islands (the UMI
231 Uruguay URY
232 United States of America (the) USA
233 United States of America (the) USA
234 Uzbekistan UZB
235 Holy See (the) VAT
236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
238 Virgin Islands (British) VGB
239 Virgin Islands (U.S.) VIR
240 Viet Nam VNM
241 Viet Nam VNM
242 Vanuatu VUT
243 Vanuatu VUT
244 Wallis and Futuna WLF
245 Yemen YEM
246 South Africa ZAF
247 Zambia ZMB
248 Zimbabwe ZWE
249 Zimbabwe ZWE