Malang, 30 januari 2023

Kepada yth.
Ketua pengadilan agama malang
Di –
malang

Perihal : permohonan dispensasi nikah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : hendra kurniawan

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 47 tahun

Pekerjaan : pekerjaan swasta (sopir)

Agama : islam

alamat : dusun sumberejo rt 05 rw 04 desa sumberejo, kecamatan batu, kota malang

Selanjutnya di sebut sebagai pemohon

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak pemohon dengan
alasan /dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa pemohon adalah bapak dari seorang laki-laki /perempuan yang bernama rizki bin hendra
kurniawan yang lahir di kota batu, dari pasangan suami istri hendra kurniawan dan ummi zainab
bin wahyu
2. Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung pemohon yang bernama:
Nama : rizki bin hendra kurniawan
Tempat/tanggal lahir : batu, 23 september 2005
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 17 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SD
Alamat : dusun sumberejo rt 05 rw 04 desa sumberejo, keca,matan batu, kota malang

Dengan calon istrinya:

Nama : azizah binti sulaiman

Tempat/tanggal lahir : batu, 05 mei 2005

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 17 tahun

Agama : islam

Pendidikan : SMP

Alamat : dusun kedung lajar rt 06 rw 10, kelurahan giripurno, kecamatan bumiaji

Selanjutnya disebut calon istri

3. Bahwa rencana menikah akan dilaksanakan dan dicatatkan dihadapan KUA kota batu dalam waktu
sedekat mungkin.
4. Bahwa syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut menurut peraturan perundang-
undangan perkawinan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak pemohon yang
belum mencapai usia 19 tahun.
5. Bahwa alasan pemohon bermaksut segera menikahkan anak pemohon dengan calon istrinya
dikarenakan keduanya telah menjalin hubungan kurang lebih 2 tahun, dan demi kebaikan mereka
berdua kelak, serta untuk menghindari perbuatan zina.
6. Bahwa untuk kepentingan proses pernikahan, pemohon dan keluarga calon istri anak pemohon
telah mengurus administrasi dan pendaftaran rencana pernikahan anak pemohon dengan calon
istrinya ke instansi-instansi terkait, akan tetapi pihak KUA belum dapat mennyelenggarakan
pencatatan pernikahan keduanya dengan alasan anak pemohon belum mencapai minimal usia
perkawinan seorang laki-laki yakni 19 tahun, karena anak pemohon baru berumur 17 tahun.
7. Bahwa untuk pencatatan perkawinan baru bisa di layani apabila ada surat penetapan dari
pengadilan agama malang yang memberikan izn/dispensassi kepada anak pemohon untuk
melangsungkan perkawinan di KUA kota batu
8. Bahwa antara anak pemohon dan calon istrinya tersebut tidak mempunyai hubungan darah,
sepersusuan dan tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan.
9. Bahwa keluarga pemohon dan orang tua calon istri pemohon telah merestui rencana pernikahan
tersebut dan tidak ada pihak laiin yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut
10.Bahwa dikarenakan pemohon berdomisili di wilayah kota batu, maka sepantasnyalah pemohon
mengajukan permohonan ini di pengadilan agama malang
11.Bahwa terhadap biaya perkara ini agar dibebankan kepada pemohon sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Berdasarkan alasan-lasan yang kami kemukakan tersebut diatas kiranya permohonan pemohon
berdasarkan hukum yang selanjutnya pemohon mohon kepada yang terhormat ketua pengadilan
agama malang untuk menerimanya dan selanjutnya memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan pemohon

2. Memberikan izin/dispensasi kepada rizki bin hendra kurniawan anak laki-laki yang lahir pada
tanggal 23 september 2005, anak pasangan suam istri hendra kurniawan dan ummi zainab untuk
melangsungkan pernikahan dikantor urusan agama kota batu dengan azizah binti sulaiman
3. Memerintahkan kepada pegawai kantor urusan agama kota batu setelah salinan penetapan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap ini ditunjukan kepadanya untuk melaksanakan
perkawinan antara rizki bin hendra kurniawan dengan azizah binti sulaiman dan untuk mencatat
didalam daftar yang diperuntukkan untuk hal itu.
4. Membebankan biaya yang timbul sehubung dengan permohonan ini kepada pemohon.

Atau majlis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya

Hormat
pemohon

Hendra Kurniawan