Hal : Itsbat Nikah Cibinong, 20Juli 2016

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong
Jl.Bersih Blok. A. No. 1. Komplek Pemda
Kabupaten Bogor.
Di-
CIBINONG

Assalamu’alaikum WR. WB.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Andi Rapino bin Sarhali, Umur 39 tahun, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan Wiraswasta,
tempat tinggal di Kp. Babakan Panjang, RT. 003 RW. 004, Desa Purasari, Kecamatan Leuwiliang,
Kabupaten Bogor, Selanjutnya disebut Pemohon I.

Wiwin binti Husen, Umur 34 tahun, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga,
tempat tinggal di Kp. Babakan Panjang, RT. 003 RW. 004, Desa Purasari, Kecamatan Leuwiliang,
Kabupaten Bogor, Selanjutnya disebut Pemohon II.

Kami bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan nikah kami dengan alasan sebagai
berikut:
1. Bahwa Pada tanggal 13 Januari 1999, para Pemohon melangsungkan Pernikahan menurut
agama Islam di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan Leuwiliang.

2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon I berstatus Perjaka, dan Pemohon II berstatus
Perawan pernikahan dilangsungkan dengan wali nikah, Ayah Kandung Pemohon II bernama
Bpk. Husen dan dihadiri saksi nikah bernama Bpk. Emad dan Bpk. Marsa dengan mas
kawin berupa uang sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dibayar tunai.

3. Bahwa antara Pemohon tidak ada pertalian nasab, pertalian kerabat semenda dan pertalian
sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan
pernikahan,baik menurut ketentuan hukum islam maupun peraturan perundang-undangan
yang berlaku;

4. Bahwa setelah pernikahan Pertama para Pemohon hidup rukun sebagaimana layaknya suami
istri dan sudah dikaruniai 3 (tiga) orang anak yang masing-masing bernama:

4.1. Nia Maelania, Perempuan, lahir di Bogor 06 April 2000;

4.2. Syaifu Rahman, Laki-laki, lahir di Bogor 26 Maret 2006;
4.3. M. Yusuf Almahdi, Laki-laki, lahir di Bogor 10 Oktober 2013;

5. Bahwa selama Pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yang mengganggu gugat
pernikahan para Pemohon tersebut dan selama itu pula para Pemohon tetap beragama Islam;

6. Bahwa sampai sekarang para Pemohon tidak mempunyai kutipan akta nikah, karena
pernikahan para Pemohon tidak terdaftar di Kantor Urusan Agama Kecamatan Leuwiliang
 Kabupaten Bogor, dan sementara saat ini para Pemohon membutuhkan Akta Nikah tersebut
untuk alasan hukum dalam pengurusan untuk melengkapi persyaratan Pengurusan akta
kelahiran anak dan pengurusan persyaratan administrasi lainnya yang memerlukan penetapan
pengesahan nikah.

7. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, para Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Cibinong memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatukan penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Menetapkan sah pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II yang dilangsungkan pada

tanggal 13 Januari 1999, di Pegawai Pencatat Nikah di Wilayah Kantor Urusan
Agama Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor.
3. Menetapkan biaya menurut hukum;

4. Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terimakasih.

Wasalamu’alaikum Wr.Wb.

Pemohon I Pemohon II

Andi Rapino bin Sarhali Wiwin binti Husen