Bangil, 29 November 2023

Perihal : Permohonan Dispensasi - Kepada Yang terhormat

Kawin Ketua Pengadilan Agama Bangil
Di
Bangil

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoirul Saifudin bin Markam
NIK : 3514121409760005
Tanggal lahir : Surabaya,14-09-1976
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Tempat kediaman di : Dusun Raos Baru Gang 17, RT.002 RW.005, Desa/Kelurahan Carat,
Kecamatan Genpol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.
Sebagai PEMOHON I;

Nama : Semi Rahayu binti Sikan

NIK : 3514126007820003
Tanggal lahir : Pasuruan, 20-07-1982
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawati Toko
Tempat kediaman di : Dusun Raos Baru Gang 17, RT.002 RW.005, Desa/Kelurahan Carat,
Kecamatan Genpol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.
Sebagai PEMOHON II;
atau selanjutnya disebut sebagai Para PEMOHON;

Bersama ini mengajukan Permohonan Dispensasi Kawin terhadap anak kandung Para
Pemohon yang bernama Chofifah Indarsari binti Khoirul Saifudin, Umur 16 Tahun, (Tempat
Tanggal Lahir: Pasuruan, 12 Februari 2007) bekerja: tidak bekerja Alamat Dusun Raos Baru
Gang 17, RT.002 RW.005, Desa/Kelurahan Carat,, Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan,
Provinsi Jawa Timur;

Dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon (Khoirul Saifudin bin Markam) pernah menikah sah dengan seorang
wanita bernama (Semi Rahayu binti Sikan) secara Agama Islam, pada tanggal 24 Juni 2000
berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor: 92/47/VI/2000 tanggal 24 Juni 2000 yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan
Provinsi Jawa Timur;

2. Bahwa selama berumah tangga Pemohon I dan Pemohon II telah dikaruniai 2 (dua) orang
anak bernama :
- Moch. Ravi Ramadani bin Khoirul Saifudin, Umur 22 Tahun;
- Chofifah Indarsari binti Khoirul Saifudin, Umur 16 Tahun;
3. Bahwa anak kandung Kedua Para Pemohon yang bernama Chofifah Indarsari binti
Khoirul Saifudin, tersebut akan menikah dengan calon Suaminya bernama Risky Wahyu
Candra bin Sugianto Umur 23 Tahun (Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 06 Maret 2000),
Bekerja, Karyawan Pabrik Rokok, Alamat : Bumi Semeru Damai Blok C8.4 Dusun
Wonotirto, RT. 032 RW.010, Desa/Kelurahan Sumbermujur Kecamatan Candipuro
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur. Akan tetapi Kepala KUA Kecamatan Gempol
menolak dengan alasan calon mempelai Wanita/anak Para Pemohon tersebut tidak memenuhi
persyaratan yang ditentukan oleh Undang-undang karena usia anak Para Pemohon masih
berumur 16 Tahun;

4. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Pemohon dengan calon suaminya tersebut telah
berlangsung selama kurang lebih 2 Tahun;

5. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Para Pemohon dengan calon suaminya itu begitu
dekatnya dan karena kedekatannya itu bermaksud menjauhkannya dari perbuatan zina karena
kekhawatiran Para Pemohon terhadap pergaulan bebas pada era saat ini, dan selain itu kami
sebagai Para Pemohon ingin serta merta untuk menyatukan hubungan kekeluargaan antara
kedua keluarga. maka oleh karena itu Para Pemohon berketetapan hati untuk memohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Bangil agar berkenan memberi Dispensasi kepada anak
Para Pemohon tersebut untuk bisa menikah dengan calon suaminya itu meskipun usia anak
Para Pemohon belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Undang-Undang;

6. Bahwa anak Para Pemohon dengan calon suaminya tidak ada hubungan keluarga/ hubungan
darah sehingga oleh karenanya tidak menghalangi mereka untuk menikah;

7. Bahwa calon suami dari anak Para Pemohon telah bekerja sebagai Serabutan dan
berpenghasilan sebesar kurang lebih Rp.5.000.000,- (Lima Juta Ribu Rupiah) perbulan
sehingga dapat mencukupi kebutuhan keluarga apabila mereka berumah tangga;

8. Bahwa dengan hal-hal yang terurai diatas maka bersama ini Para Pemohon memohon kepada
Pengadilan Agama Bangil berkenan untuk memberi dispensasi kepada anak Para
Pemohon(Chofifah Indarsari binti Khoirul Saifudin) untuk bisa menikah dengan calon
suaminya bernama (Risky Wahyu Candra bin Sugianto);

9. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar biaya perkara ;

10. Bahwa berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Para Pemohon mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Agama Bangil agar menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :

PRIMER :
1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon ;
2. Memberi dispensasi kepada anak Para Pemohon (Chofifah Indarsari binti Khoirul
Saifudin) untuk kawin /menikah dengan calon suaminya bernama (Risky Wahyu Candra
bin Sugianto);
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini kepada Para Pemohon;

SUBSIDER :
Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon Putusan yang seadil-adilnya.

Terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami Para Pemohon,

Pemohon I Pemohon II

Khoirul Saifudin bin Markam Semi Rahayu binti Sikan