KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM

AMIRROTUN SOLIKHAH, S.H., M.H. & PARTNERS

Jalan Mayjend Bambang Sugeng Km. 3, Wringnanom, Kecamatan Wonosobo
Telephon: 0812 2726 6289 gmail : amirrotunsolikhah@gmail.com

Wonosobo, 05 Februari 2024

Hal: Permohonan Dispensasi Nikah

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Wonosobo Kelas I A
Di,-
Wonosobo

Assalamu’allaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Musyafa bin Mubarok
Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo, 01 Juli 1967
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan : SD
Tempat Kediaman : Klesman RT.005 RW.001, Desa Warangan, Kecamatan Kepil, Kabupaten
Wonosobo, Provinsi Jawa Tengah, Indonesia
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Dengan hormat, selaku Pemohon mengajukan Permohonan Dispensasi Nikah untuk menikahkan anak
Pemohon di Pengadilan Agama Wonosobo dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon:
Nama : Zurfika Nugraheni binti Musyafa
Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo, 11 Januari 2007
1
 KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM
AMIRROTUN SOLIKHAH, S.H., M.H. & PARTNERS
Jalan Mayjend Bambang Sugeng Km. 3, Wringnanom, Kecamatan Wonosobo
Telephon: 0812 2726 6289 gmail : amirrotunsolikhah@gmail.com

Umur : 17 Tahun 1 Bulan

Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Tempat Kediaman : Klesman RT.005 RW.001, Desa Warangan, Kecamatan Kepil,
Kabupaten Wonosobo, Provinsi Jawa Tengah, Indonesia.
Terhadap calon suaminya:
Nama : Fakhri Zahran Saputra bin Naufal
Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo, 15 Februari 1998
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pemasok sayur
Tempat kediaman : Wekas RT. 023 RW. 016, Desa Banyumudal, Kecamatan Sapura
Kabupaten Wonosobo, Provonsi Jawa Tengah, Indonesia.
Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kepil, Kabupaten Wonosobo, Jawa Tengah.
2. Bahwa alasan Pemohon bermaksud segera menikahkan anak Pemohon dengan calon istrinya
dikarenakan keduanya telah menjalin hubungan sejak bulan Juli tahun 2023 (7 Bulan) sampai
sekarang serta untuk mengantisipasi kesulitan-kesulitan administratif yang mungkin timbul
dikemudian hari apabila tidak segera dinikahkan;
3. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak agar segera dilangsungkan untuk menutupi aib
keluarga berdasarkan Surat/laporan hasil Laboratorium Puskesmas Kepil 1 Kabupaten Wonosobo
anak pemohon terkonfirmasi sedang positif hamil 5 Bulan;
4. Bahwa, untuk kepentingan proses pernikahan, Pemohon dan keluarga calon istri anak Pemohon
telah mengurus administrasi dan pendaftaran rencana pernikahan anak Pemohon dengan calon
istrinya ke instansi-instansi terkait, akan tetapi pihak Kantor Urusan Agama Kepil belum dapat

2
 KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM
AMIRROTUN SOLIKHAH, S.H., M.H. & PARTNERS
Jalan Mayjend Bambang Sugeng Km. 3, Wringnanom, Kecamatan Wonosobo
Telephon: 0812 2726 6289 gmail : amirrotunsolikhah@gmail.com

menyelenggarakan pencatatan pernikahan keduanya dengan alasan anak Pemohon belum mencapai
batas minimal usia perkawinan yakni 19 tahun, karena yang bersangkutan baru anak pemohon/calon
isteri masih berumur 17 Tahun 1 Bulan;
5. Bahwa antara anak Pemohon dengan calon isterinya tersebut tidak ada larangan untuk melakukan
pernikahan;
6. Bahwa, antara anak Pemohon dan calon istrinya tersebut tidak mempunyai hubungan darah,
sepersusuan dan tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan;
7. Bahwa, anak Pemohon berstatus jejaka/belum pernah menikah, telah akil balig dan sudah siap untuk
menjadi seorang suami dan/atau kepala keluarga serta telah mempunyai penghasilan sebesar Rp.
30.000.000 (Tiga puluh juta rupiah) setiap bulan sebagai pemasok sayur. Begitu pula calon istrinya
berstatus perawan/belum pernah menikah, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi
seorang istri dan/atau ibu rumah tangga;
8. Bahwa, keluarga Pemohon dan orang tua calon suami anak Pemohon telah merestui rencana
pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya
pernikahan tersebut;
9. Bahwa, terhadap biaya perkara ini agar dibebankan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua dan Majelis Hakim
Pengadilan Agama Wonosobo segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan
penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

PRIMER:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon yang bernama Zufika Nugraheni binti Musyafa untuk
menikah dengan seorang laki-laki bernama Fakhri Zahran Saputra bin Naufal;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

3
 KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM
AMIRROTUN SOLIKHAH, S.H., M.H. & PARTNERS
Jalan Mayjend Bambang Sugeng Km. 3, Wringnanom, Kecamatan Wonosobo
Telephon: 0812 2726 6289 gmail : amirrotunsolikhah@gmail.com

SUBSIDER:
Apabila Majelis Hakim Pengadilan Agama Wonosobo berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-
adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’allaikum Wr.Wb.

Hormat Kuasa Hukum Pemohon,

Amirrotun Solikhah, S.H., M.H.