SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH AKTE KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIYANINGSIH
NIK : 3510095212810006
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 12 Desember 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kopen RT. 003 RW. 003 Desa Genteng Kulon
Kecamatan Genteng Kabupaten Banyuwangi
Selaku Orang Tua dari :
Nama : SALSABILA DWINING RIVANTI
NIK : 3510096002130004
Tempat, Tanggal Lahir : Badung, 20 Februari 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kopen RT. 003 RW. 003 Desa Genteng Kulon
Kecamatan Genteng Kabupaten Banyuwangi
Menerangkan bahwa anak saya atas nama SALSABILA DWINING RIVANTI adalah benar
– benar anak kandung saya dan Belum Pernah membuat Akta Kelahiran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari ada data yang tidak
sesuai maka saya siap dibawa kehadapan hokum yang berlaku.

Banyuwangi, 07 Mei 2021

Yang Menyatakan,

SUTIYANINGSIH
 SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYANINGSIH
NIK : 3510095212810006
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 12 Desember 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kopen RT. 003 RW. 003 Desa Genteng Kulon
Kecamatan Genteng Kabupaten Banyuwangi

Menyatakan bahwa :

Nama : ADITYA DWI RIVANTO

NIK : 3510092208710001
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 22 Agustus 1971
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Dusun Maron RT. 002 RW. 002 Desa Genteng Kulon
Kecamatan Genteng Kabupaten Banyuwangi

Menerangkan bahwa Suami saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama
Islam Pada Tanggal 27 Juli 2011 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun. Dan belum pernah memiliki Buku Nikah.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka
saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Banyuwangi, 07 Mei 2021

Yang Menyatakan,

SUTIYANINGSIH