Kepada
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama
Sumbawa Besar
di-
Sumbawa Besar
Assalamu’alaikum War.Wab.
Yang bertanda tangan di bawah ini SAMSUL BAHRI, SH Advokat / Pengacara yang
berkantor di RT.02 RW.08 Desa Kerato Kecamatan Unter Iwes Kabupaten Sumbawa,
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 20 Juni 2023 yang terdaftar di Kepaniteraan
Pengadilan Agama Sumbawa Besar Nomor : ……….. / 2023 (terlampir) dalama hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :
Nama : HARTINI BINTI NURDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Baturotok, 17 Agustus 1980
No. Pasport :
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tenaga Kerja Indonesia di Hongkong
Alamat Hongkong : Flat A9/ FBLK 1 Greenway Terrace Link RD Hongkong
Alamat Indonesia : Jalan Tongkol No.33 RT.03 RW.02 Kelurahan Seketeng
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa
SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PENGGUGAT
Berdasarkan alasan dan dalil-dalil di atas, Penggugat memohon agar Ketua Pengadilan
Agama Sumbawa Besar untuk memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
PRIMAIR
1. Mengabulkan gugatan Penggugat
2. Menjatuhkan talaq satu ba’in syugrah Tergugat atas Penguggat
3. Biaya sesuai menurut hukum
SUBSIDAIR
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon perkara ini diputus menurut hukum
dengan seadil – adilnya (ES AEQUO ET BONO).
SAMSUL BAHRI, SH