Dokter UPT. Puskesmas Kecamatan Unter Iwes menerangkan bahwa telah memeriksa seorang penderita :
Nama :..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Setelah diadakan pemeriksaan dengan teliti, ternyata yang bersangkutan dipandang perlu untuk diberikan
istirahat selama : ( ) hari kerja terhitung mulai tanggal
s/d tanggal dan istirahat tersebut h arus dijalankan dirumahnya.