Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPT. PUSKESMAS KEC. UNTER IWES


Jln. Unter Iwes No. 7 Telp (0371) 23346 Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor: 440/ /PKM.UI/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter UPT. Puskesmas Kecamatan Unter Iwes menerangkan bahwa telah memeriksa seorang penderita :

Nama :..........................................................................

Umur & Kelamin : .............................................Th. Pria/Wanita*)

Pekerjaan : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Setelah diadakan pemeriksaan dengan teliti, ternyata yang bersangkutan dipandang perlu untuk diberikan
istirahat selama : ( ) hari kerja terhitung mulai tanggal
s/d tanggal dan istirahat tersebut h arus dijalankan dirumahnya.

Anda mungkin juga menyukai