Surat Pernyataan Perceraian

Nomor: 1156/Pdt.G/2014/PA.Plg

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : HANA SASMITA binti/bin INDRA

Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Peg. Swasta
Tempat tinggal : Jl. Jaksa No. 13 Rt. 05/02
Jakarta Selatan

selanjutnya disebut Penggugat,

mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat, :

Nama : EDI BRAMANTYO bin/binti WIDYA
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Peg. Swasta
Tempat tinggal : Jl. Jaksa No. 13 Rt. 05/02
Jakarta Selatan

selanjutnya disebut Tergugat.

TENTANG PERMASALAHANNYA

1. Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada tanggal 19

Mei 2007 di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan Jakarta Selatan dengan Kutipan Akta
Nikah/Duplikat No. 100028873 tanggal 19 Mei 2007

2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya
suami isteri dengan baik, telah/belum berhubungan badan dan keduanya bertempat
tinggal bersama semula di Jl. Jaksa No. 13 dan terakhir di Jl. Jaksa No. 13 selama 6
bulan/tahun.
3. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak 1 orang yang masing-masing
bernama:
3.1. --------------- Rosi -----------------, lahir tanggal …14 Februari 2008….
3.2 …………………………………..……..…., lahir tanggal ………………….…………….
3.3. ……………………………………….……, lahir tanggal ……………….……………….

4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan terjadi
perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi sejak tanggal 12
bulan Juli tahun 2014 sampai dengan 15 Agustus 2014

5. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin tajam
dan memuncak terjadi pada tanggal 10 bulan Agustus tahun 2014

6. Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena:

6.1. Perserlingkuhan
7. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, akhirnya sejak tanggal 12
bulan Juli Tahun 2014 hingga sekarang selama kurang lebih 2 bulan, Penggugat dan
Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*)
telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah
tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di Jl. Jaksa No. 13 dan Tergugat
bertempat tinggal di Jl. Teratai No. 21

8. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama 1 bulan, maka hak dan
kewajiban suami isteri tidak terlaksana sebagaimana mestinya karena sejak itu
Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat.

9. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara

bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak berhasil.

10. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut di atas, maka Penggugat merasa rumah tangga
antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi, karena perselisihan dan
pertengkaran secara terus menerus yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak
ada harapan untuk hidup rukun lagi, maka Penggugat berkesimpulan lebih baik
bercerai dengan Tergugat.
11. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama
Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa
kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat mohon agar anak-anak
tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis hakim

untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

Primer:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.

2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat, EDI BRAMANTYO bin/binti WIDYA,
terhadap Penggugat, HANA SASMITA bin/binti INDRA
3. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-masing bernama ROSI
lahir tanggal 14 Februari 2008 Berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan
Penggugat.
4. Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan pemeliharaan anak-
anak tersebut kepada Penggugat.
5. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et
bono).

Demikian gugatan ini diajukan, selanjutnya Penggugat mengucapkan terima kasih.

Penggugat, Tergugat,

( HANA SASMITA ) ( EDI BRAMANTYO )

Catatan:
*Coret yang tidak perlu