Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Medan Kelas IA Khusus

Cq. Majelis Hakim yang memeriksa

di –
Jl. Pengadilan No.8, Kel. Petisah Tengah,
Kec. Medan Petisah, Kota Medan, Sumatera Utara 20236

Perihal : Gugatan Perceraian

Lampiran :

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

UCOK T.H LUMBAN GAOL, S.H.

THOMAS JEFFERSON TARIGAN, S.H.
RIDHO REZEKI PANDIANGAN, S.H.
DANIEL PATAR H, S.H.

Advokat- Legal Consultants, Pengacara – Penasehat Hukum pada “Law Office Ucok
Lumban Gaol, S.H & Asscociates, baik sendiri-sendiri mupun bersama-sama yang
memilih domisili hukum di Komplek Perum. Villa Caisar Blok A No. 9, Jl. Bunga
Terompet, Kel. Semapakata, Kota Medan – 20232.

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal _____ Juni 2020. Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama kepentingan hukum :

Nama : ERISDA HUTASOIT, S.E., M.S.P.

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Kristen Protestan
Alamat KTP : Jl. Kesatria No. 9 Lk. VI Kel. Tj. Gusta, Kec. Medan Helvetia
Alamat Domisili : Perum. Nicoland Blok C 20 Jl. Jaya Tani Kwala Berkala –
Medan Johor
Yang selanjutnya disebut -----------------------------------------------------------PENGGUGAT

Dengan ini mengajukan Gugatan Perceraian terhadap :

Nama : ALLION PANGGABEAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : POLRI
Agama : Kristen Protestan
Alamat KTP : Jl. Kesatria No. 9 Lk. VI Kel. Tj. Gusta, Kec. Medan Helvetia
Alamat Domisili : Jl. Cempaka Ujung No. 17 – PH, Kel. Tj. Gusta , Kec. Medan
Helvetia
Yang selanjutnya disebut -------------------------------------------------------------TERGUGAT

1
Adapun dalil-dali Penggugat dalam mengajukan gugatan ini adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal …………………….., Penggugat dengan Tergugat telah

melangsungkan Perkawinan / Pernikahan di hadapan pemuka Agama Kristen
Protestan dengan Surat Nikah Nomor : ……………………….. tertanggal
……………………. dan kemudian tercatat pada Kantor Catatan Sipil
Kota ............... sebagaimana pada kutipan Akte Perkawinan Nomor
…………………….., tertanggal ……………….., karena itu antara Penggugat
dengan Tergugat telah menjadi pasangan suami-isteri yang sah;

2. Bahwa semula perkawinan Penggugat dan Tergugat berjalan dengan harmonis

dan bahagia sebagaimana layaknya pasangan suami - isteri ;

3. Bahwa sejak beberapa tahun belakangan ini sampai gugatan ini diajukan,
Tergugat kurang memperhatikan kewajibannya sebagai seorang suami dan
kepala rumah tangga, serta sudah jarang memperhatikan Pengugat;

4. Bahwa tujuan perkawinan untuk membentuk suatu rumah tangga yang

harmonis, bahagia dan sejahtera yang kekal berdasarkan Ketuhanan Yang
Maha Esa, ternyata tidak lagi dapat dicapai, hal tersebut disebabkan oleh karena
dalam kehidupan rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat sering terjadi
pertengkaran dan perselisihan, dan meskipun pertengkaran dan perselisihan
tersebut sering berujung perdamaian, namun perselisihan dan pertengkaran
tersebut tetap terulang secara terus menerus;

5. Penyebab ketidakrukunan Penggugat dan Tergugat adalah karena sudah sekian

tahun Penggugat menikah dengan Tergugat dan upaya pengobatan pun telah
ditempuh berbagai cara oleh Penggugat, namun belum juga dikaruniai anak,
sedangkan Penggugat sangat menginginkan anak/keturunan;

6. Bahwa terhadap kondisi rumah tangga Penggugat dan Tergugat tersebut,

Penggugat telah melakukan berbagai upaya untuk menghindari keretakan
rumah tangga, bahkan melibatkan pihak keluarga Penggugat dan Tergugat
sebagai mediator, namun perselisihan yang terjadi diantara Penggugat dan
Tergugat terus saja berlangsung dan mengakibatkan keretakan rumah tanggaa
Penggugat dan Tergugat;

7. Bahwa selama ini Penggugat telah berusaha untuk bersabar, namun Penggugat
sebagai manusia biasa tentu memiliki batas kesabaran dan selanjutnya
Penggugat menyimpulkan bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dengan
tergugat sudah tidak ada kecocokan lagi baik lahir maupun batin dan tidak dapat
dipertahankan lagi, sehingga Penggugat bertekad untuk mengajukan gugatan
perceraian ini melalui Pengadilan Negeri Medan Kelas IA Khusus;

8. Bahwa berdasarkan fakta diatas, maka perkawinan Penggugat dan Tergugat

secara hukum dapat dinyatakan putus karena perceraian, sesuai dengan
ketentuan pasal 38 Undang-undang No. 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan jo.
Pasal 19 Peraturan Pemerintah RI No. 19 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan
Undang - undang No. 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan;
2
9. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, kurang lebih 4
(empat) tahun, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal dan
tanpa ada nafkah lahir bathin, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini
Penggugat bertempat tinggal di Jalan Perum. Nicoland Blok C 20 Jl. Jaya Tani
Kwala Berkala – Medan Johor dan Tergugat bertempat tinggal di Jl. Cempaka
Ujung No. 17 – PH, Kel. Tj. Gusta , Kec. Medan Helvetia;

10. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama kurang lebih 4 (empat)
tahun , maka hak dan kewajiban suami istri tidak terlaksana sebagaimana
mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya
sebagai suami terhadap Penggugat;

11. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan /
cara bermusyawarah atau bicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak
berhasil;

12. Bahwa sesuai dengan norma hukum yang berlaku dimana seorang Aparatur
Sipil Negara (ASN) harus mengajukan permohonan izin perceraian kepada
atasan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah (PP) No. 10 tahun
1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil dan
telah dilakukan perubahan dengan PP No. 45 tahun 1990 yang penjabarannya
dituangkan di dalam Surat Edaran (SE) Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara No. 08/SE/1983 tentang Ijin Perkawinan dan Perceraian
Bagi Pegawai Negeri Sipil;

13. Bahwa pada dasarnya izin perceraian itu wajib diperoleh PNS yang hendak
mengajukan perceraian ke pengadilan. Izin dimaksud adalah dari pejabat atau
dari atasan yang membawai PNS dalam lingkungannya. Hal itu sebagaimana
ditegaskan di dalam Pasal 3 ayat (1) PP No. 45 tahun 1990 yang menyatakan:
Pegawai Negeri Sipil yang akan melakukan perceraian wajib memperoleh izin
atau surat keterangan lebih dahulu dari Pejabat;

14. Bahwa Penggugat telah mengajukan permohonan izin perceraian tertanggal 30

September 2019 dan telah disetujui oleh atasan/pejabat berwenang Nomor
800/5389 tertanggal 15 Juni 2020 ;

15. Bahwa dalam permohonan izin perceraian tersebut juga telah dilakukan mediasi
dan pemanggilan terhadap Penggugat dan Tergugat sebanyak 3 (tiga) kali,
namun Tergugat tidak memenuhi panggilan mediasi tersebut;

16. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut diatas, maka Penggugat merasa rumah
tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi, karena
perselisihan dan pertengkaran yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak
dapat diharapkan lagi, maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai
dengan Tergugat;

3
Berdasarkan dalil-dalil diatas yang telah diuraikan Penggugat, dengan ini Penggugat
memohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk memutuskan
putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

PRIMAIR :

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;

2. Menyatakan putusnya perkawinan antara Penggugat dan Tergugat sebagaimana
dimaksud dalam kutipan Akte Perkawinan Nomor …………………….., tertanggal
……………….., yang tercatat di ............
3. Menyatakan putusan dalam perkara ini dapat dilaksanakan terlebih dahulu,
walaupun ada upaya hukum dari pihak lawan;
4. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kota Surabaya untuk
mengirim salinan putusan ini kepada Kantor Catatan Sipil ..............................;
5. Menghukum Tergugat untuk membayar seluruh biaya yang timbul karena perkara
ini.

SUBSIDAIR:

Atau apabila pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex
aequo et bono);

Demikianlah permohonan ini diajukan untuk didapat dikabulkan, atas perhatian dan
perkenaan Ketua Pengadilan Negeri Medan Kelas IA Khusus Cq. Majelis Hakim
yang memeriksa, kami ucapkan terima kasih.

Medan, Juni 2020

Hormat kami,
Kuasa Hukum Penggugat

UCOK T.H LUMBAN GAOL, S.H.

THOMAS JEFFERSON TARIGAN, S.H.

RIDHO REZEKI PANDIANGAN, S.H.

DANIEL PATAR H, S.H.