Jambi, 12 Maret 2018

Perihal : penetapan Perbaikan KEPADA YTH.

Akta Kelahiran BAPAK KETUA PENGADILAN
NEGERI JAMBI
DI-
JAMBI
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HUI YAN
Tempat Tanggal Lahir : Jambi, 05 November 1981
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Elang I No. 66 RT. 008 Kec. Jelutung

Untuk selanjutnya di sebut :PEMOHON.

Bersama ini mengajukan permohonan penetapan Perbaikan Akta Kelahiranatas nama anak
Pemohon, adapun alasan pemohon mengajukan permohonan ini adalah sebagai berikut :
 Bahwa pemohon adalah Warga Negara Indonesia;
Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang laki-laki yang bernama BILLY NATANAEL
BANGUN berdasarkan kutipan akta Perkawinan No. 141/26/V/2005 Tanggal 23 Mei 2005;
 Bahwa dari hasil Pernikahan pemohon tersebut telah di karuniai 3 orang anak;
 Bahwa anak pemohonan yang bernama “NATALIA GRACIA BANGUN” telah mempunyai
akta kelahiran Nomor :1571/CLI/0305/2006, tanggal 19 JULI 2006 yang di keluarkan oleh
kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta;
 Bahwa pada akte Kelahiran anak tersebut telah terjadi kesalahan nama orang tua (ibu) anak
pemohon, dimana pada akte kelahiran anak pemohon tertulis nama “HUI YEN” yang
seharusnya “HUI YAN”
 Bahwa pemohon ingin memperbaiki kesalahan nama orang tua (Ibu) anak pemohon pada akta
kelahiran anak pemohon tersebut, dimana untuk itu di perlukan adanya suatu penetapan dari
pengadilan Negeri yang memberikan izin kepada pemohon untuk menyatakn hal tersebut;
 Bahwa alsan pemohon memperbaiki kesalahan nama orang tua (Ibu) anak pemohon pada akta
kelahiran anak pemohon tersebut ialah menyesuaikan dengan dokumen-dokumen yang
pemohon miliki;
 Bahwa untuk menguatkan dalam mempertimbangkan pemohon ini, maka pemohon juga
melampirkan surat-surat bukti yang di perlukan dalam persidangan;
 Bahwa berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, mohon kiranya Bapak/Ibu Hakim memanggil
saya dalam suatu persidangan, sehingga mengeluarkan penetapan yang amarnya berbunyi
sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberikan izin kepada pemohon untuk memperbaiki kesalahan nama orang tua (Ibu)
anak pemohon, dimana pada akte kelahiran anak ertulis nama “HUI YEN” yang
seharusnya “HUI YAN”
3. Memerintahkan kepada panitera untuk mengirimkan salinan penetapan pada kantor Dinas
Kependudukan Pencatatan Sipil Kota Jambi untuk mendaftarkan perbaikan akta kelahiran
anak pemohon tersebut dan membuat catatan pinggir pada buku register yang diperuntukan
untuk itu dan kutipan akta kelahiran anak pemohon, setelah menerima salinan resmi
penetapan ini;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon;

HORMAT PEMOHON

HUI YAN