Hal : Permohonan Pembetulan Jepara, 17 Juli 2018

Nama di Akte Kelahiran

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Jepara
Di
Jepara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : PRIYO ABDI PRANOTO
Tempat/tanggal lahir : JEPARA, 08 DESEMBER 1995
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Kebangsaan : INDONESIA
Tempat tinggal : DK KRAJAN RT. 003 RW. 001 DESA GEMIRING KIDUL
KECAMATAN NALUMSARI KABUPATEN JEPARA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut:

Bahwa pemohon telah dilahirkan di JEPARA pada tanggal 08 DESEMBER 1995 atas nama
PRIYO ABDI PRANOTO telah di daftar dalam daftar kelahiran untuk Warga Negara Indonesia di
Kantor Dinas Catatan Sipil Kabupaten JEPARA sebagaimana tercatat pada kutipan Akte Kelahiran
Nomor NC.661.0017914 tanggal 30 AGUSTUS 2006.
Bahwa dalam Akte Kelahiran tersebut terdapat kekeliruan/salah tulis, yakni dalam Akte
Kelahiran tersebut tertulis "PRIYO ABDI PRANOTO" sedang sebenarnya harus tertulis "PRIA ABDI
PRANATA" bahwa untuk memperoleh pembetulan Akte Kelahiran pemohon tersebut harus ada
penetapan dari pengadilan negeri setempat.
Bahwa sekarang pemohon sangat memerlukan pembetulan Akte Kelahiran untuk keperluan
pendataan dan lain-lain.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Negeri Jepara
berkenan memeriksa permohonan Pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut:

Mengabulkan permohonan Pemohon

Memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulka nama Pemohon pada kutipan Akte Kelahiran
Nomor NC.661.0017914 tanggal 30 AGUSTUS 2006 yang semula tertulis "PRIYO ABDI PRANOTO"
dibetulkan menjadi "PRIA ABDI PRANATA".
Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang pembetulan nama
tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jepara agar dicatat dalam
daftar register kelahiran tahun yang bersangkutan sebagaima ketentuan yang berlaku.
Membebaskan biaya permohon ini kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku
Demikian permohonan ini Pemohon buat dan atas dikabulkannya permohon ini, Pemohon
mengucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

(PRIYO ABDI PRANOTO)