Perihal : Permohonan perbaikan Jepara, 14 Juni 2021

Akte Kelahiran
Kepada
Yth : Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Jepara
Di
TJEPAR
A.

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Nuril Fitriyanto

Tempat Tanggal lahir : Jepara 18 Februari 1998
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Troso RT07 RW01
Pekerjaan :_
Status Kawin : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
No.Telp/Hp 089657582890

DISEBUT SEBAGAI : PEMOHON.

Bahwa bersama ini kami sebagai pemohon mengajukan permohonan perubahan tanggal dan bulan lahir
dalam Akta kelahiran pemohon kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Jepara melalui Bapak Hakim yang
memeriksa permohonan ini dengan dasar permohonan kami sebagai berikut ;

1 Bahwa pemohon yaitu yang bernama Nuril Fitriyanto adalah anak ke 2(dua) laki-laki yang lahir di
Rengging pada tanggal 18 Februari 1998 telah mempunyai akte kelahiran yang dikeluarkan dari
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Jepara dengan nomor :
25102/1ST/2008 tanggal 13 Agustus 2008.

2 Bahwa pemohon bermaksud melakukan perbaikan /perubahan terhadap akta kelahiran

permohon tersebut yaitu terhadap tanggal dan bulan lahir pemohon dari 14 April 1998 menjadi
18 Februari 1998 .

3 Bahwa dengan adanya maksud pemohon merubah tanggal dan bulan lahir pemohon dalam Akte
Kelahiran pemohon dikarenakan tanggal dan bulan lahir pemohon dalam akte tidak sesuai
dengan tanggal dan bulan lahir pemohon di KK,Ijazah maupun tanggal dan bulan lahir dimana
pemohon dilahirkan maka pemohon bermaksud untuk melakukan perbaikan atau perubahan
penulisan tanggal dan bulan lahir pemohon dalam akta kelahiran pemohon dengan nomor :
25102/1ST/2008 tanggal 13 Agustus 2008 yang dikeluarkan dari Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil kabupaten Jepara.

4 Bahwa untuk menyelesaikan masalah tersebut diatas pemohon pernah datang ke kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Jepara dan dikantor tersebut pemohon diberi
penjelasan bahwa Kutipan akte kelahiran anak pemohon bisa dirubah atau ditambah apabila ada
penetapan dari Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili;

5 Bahwa dengan urian hal - hal tersebut diatas pemohon bermaksud untuk merubah akte
Kalahiran Pemohon nomor : 25102/1ST/2008 tanggal 13 Agustus 2008 khususnya pada tanggal
dan bulan lahir pemohon yaitu dari :

Tempat tanggal lahir : Jepara 14 April

1998 Nama Ayah : Ahmade Sufa’at
 Anak Ke dua laki-laki dari suami istri Ahmad sufa’at dangan Jumi’ah.
Menjadi

Tempat tanggal lahir : Jepara 18 Februari 1998

Nama Ayah : Ahmad Sufa’at
Anak ke dua laki-laki dari suami istri Ahmad sufa’at dengan Jumi’ah

6 Bahwa untuk kepentingan permohonan pemohon maka semua biaya yang timbul atas
permohonan ini dibebankan kepada Pemohon.
7 Bahwa karena perbaikan/ pengurangan/penambahan huruf dalam Akte Kelahiran pemohon harus
seijin Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili, untuk menjaga hal – hal yang tidak
diiginkan dikemudian hari maka pemohon mengajukan permohonan ini agar Pengadilan Negeri
melalui Hakim memberi ijin kepada pemohon untuk merubah Akte kelahiran pemohon nomor :
25102/1ST/2008 tanggal 13 Agustus 2008 dimaksud serta memerintahkan pula kepada Kantor
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Jepara untuk mencatat kedalam daftar yang
diperlukan untuk itu ;
Berdasarkan hal – hal diatas pemohon berharap kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jepara melalui
Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan memberikan penetapan sebagai berikut ;

1 Mengabulkan permohonan pemohon ;

2 Memberikan ijin kepada pemohon untuk merubah atau meperbaikan Akte Kelahiran pemohon
yaitu akte nomor : 25102/1ST/2008 tanggal 13 Agustus 2008 dan memerintahkan pula kepada
Kantor Dinas Kepandudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jepara untuk melakukan pencatatan
atas perbaikan/perubahan Kutipan Akte Kelahiran pemohon dengan nomor akte:25102/1ST/2008
tanggal 13 Agustus 2008 yaitu dari :
Tempat tanggal lahir : Jepara 14 April 1998
Nma Ayah : Ahmade Sufa’at
Anak Ke dua laki-laki dari suami istri Ahmad Sufa’at dangan Jumi’ah.

Menjadi

Tempat tanggal lahir : Jepara 18 Februari

Nama Ayah : Ahmad Sufa’at
Anak Ke dua laki-laki dari suami istri Ahmad Sufa’at dangan Jumi’ah.

Dalam daftar yang sedang berjalan atau setidak tidaknya di dalam daftar yang dipergunakan
untuk itu ;

3 Membebankan biaya yang timbul atas permohonan ini kepada pemohon ;

ATAU

Apabila Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil adilnya

Demikian atas terkabulnya permohonan pemohon kami ucapkan terima kasih.

Hormat pemohon

Nuril Fitriyanto