Perihal : Permohonan perbaikan Indramayu, 14 April 2022

Akte Kelahiran

Kepada

Yth : Bapak Ketua Pengadilan

Negeri Indramayu

Di tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : LUKMAN NUL HAKIM

Tempat Tanggal lahir : 10 OKTOBER 1985

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : ISLAM

Alamat : Dusun Kenanga II Desa sumuradem timur RT.06 RW.06

Kec.Sukra Kab.Indramayu

DISEBUT SEBAGAI : PEMOHON.

Bahwa bersama ini kami sebagai pemohon mengajukan permohonan perubahan nama dalam
Akta kelahiran anak pemohon kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Indramayu melalui Bapak
Hakim yang memeriksa permohonan ini dengan dasar permohonan kami sebagai berikut ;

1 Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan yang bernama
SULATRI pada tahun 2012;

2 Bahwa dari pernikahan tersebut pemohon telah dikarunia 1 (satu) orang anak yaitu yang
bernama ZHINTA SUCI ZAHRANA .

3 Bahwa anak pemohon yaitu yang bernama ZHINTA SUCI ZAHRANA adalah anak ke 1(satu)
perempuan yang lahir di Indramayu pada tanggal 07 Agustus 2012 adalah telah mempunyai akte
kelahiran yang dikeluarkan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten
………………………nomor : ……………………….. tanggal ……………………..;

4 Bahwa pemohon bermaksud melakukan perbaikan /perubahan terhadap akta kelahiran anak
permohon tersebut yaitu terhadap nama anak pemohon dari xxxxxxxxxxxx menjadi ZHINTA
SUCI ZAHRANA
5 Bahwa dengan adanya maksud pemohon merubah nama anak pemohon dalam Akte Kelahiran
anak pemohon tersebut maka pemohon bermaksud untuk melakukan perbaikan atau perubahan
penulisan nama anak pemohon dalam akta kelahiran anak pemohon nomor : …………………….
tanggal ………………………. yang dikeluarkan dari Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil kabupaten Indramayu.

6 Bahwa untuk menyelesaikan masalah tersebut diatas pemohon pernah datang ke kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Indramayu dan dikantor tersebut pemohon diberi
penjelasan bahwa Kutipan akte kelahiran anak pemohon bisa dirubah atau ditambah apabila ada
penetapan dari Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili;

7 Bahwa dengan urian hal - hal tersebut diatas pemohon bermaksud untuk merubah akte
Kalahiran Anak Pemohon nomor : …………………… tanggal ………………….. kususnya
pada nama anak pemohon yaitu dari :

N a m a : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tempat tanggal lahir : 07 Agustus 2012

Anak Ke satu perempuan suami istri LUKMAN NUL HAKIM dangan SULASTRI. Menjadi

N a m a : ZHINTA SUCI ZAHRANA

Tempat tanggal lahir : 07 Agustus 2012

Anak Ke satu perempuan suami istri LUKMAN NUL HAKIM dangan SULASTRI.

8 Bahwa untuk kepentingan permohonan pemohon maka semua biaya yang timbul atas
permohonan ini dibebankan kepada Pemohon.

9 Bahwa karena perbaikan/ pengurangan/penambahan huruf dalam Akte Kelahiran anak

pemohon harus seijin Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili, untuk menjaga hal – hal
yang tidak diiginkan dikemudian hari maka pemohon mengajukan permohonan ini agar
Pengadilan Negeri melelui Hakim memberi ijin kepada pemohon untuk merubah Akte kelahiran
anak pemohon nomor : ……………………… tanggal …………………….. dimaksud serta
memerintahkan pula kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten
Indramayu untuk mencatat kedalam daftar yang diperlukan untuk itu ; Berdasarkan hal – hal
diatas pemohon berharap kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Indramayu melalui Hakim
yang memeriksa permohonan ini berkenan memberikan penetapan sebagai berikut ;

1 Mengabulkan permohonan pemohon ;

2 Memberikan ijin kepada pemohon untuk merubah atau meperbaikan Akte Kelahiran anak
pemohon yaitu akte nomor : ……………………….. tanggal ……………………….. dan
memerintahkan pula kepada Kantor Dinas Kepandudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Indramayu untuk melakukan pencatatan atas perbaikan/perubahan Kutipan Akte Kelahiran anak
pemohon : nomor : ………………………. tanggal ………………………. yaitu dari :

Nama:

Tempat tanggal lahir : 07 Agustus 2012

Anak Ke satu perempuan suami istri LUKMAN NUL HAKIM dangan SULASTRI. Menjadi

N a m a : ZHINTA SUCI ZAHRANA

Tempat tanggal lahir : 07 Agustus 2012

Anak Ke satu perempuan suami istri LUKMAN NUL HAKIM dangan SULASTRI.

Dalam daftar yang sedang berjalan atau setidak tidaknya di dalam daftar yang dipergunakan
untuk itu ;

3 Membebankan biaya yang timbul atas permohonan ini kepada pemohon ; ATAU Aapabila
Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil adilnya Demikian atas terkabulnya
permohonan pemohon kami ucapkan terima kasih.

Hormat pemohon

LUKMAN NUL HAKIM