PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA KEPADA KETUA PENGADILAN

Jepara, 20 Juni 2019

Kepada Yth
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Jepara
Di
Jepara

Hal : GANTI NAMA ANAK

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Candra Kisnanto
NIK : 3320110808890007
Tempat Tanggal Lahir : Jepara, 8 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Semat Rt 06/03 Tahunan Jepara
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Pendidikan : SLTP
No Handphone : 085397824437
Untuk selanjutnya disebutsebagai PEMOHON
Bersama ini mengajukan permohonan Ganti nama Anak

- Bahwa anak Pemohon dilahirkan di Jepara 25 November 2016 berjenis kelamin Laki
– laki yang di beri nama MUHAMMAD SAKHA AL BANI yaitu anak kedua dari
pasangan suami istri Candra Kisnanto dan Furiduwi Akhriyani
- Bahwa kelahiran anak Pemohon tersebut dicatatkan di Pada Kantor Catatan Sipil
Kabupaten Jepara sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No AL.661.0291745 yang
dikeluarkan pada tanggal 15 Desember 2016
- Bahwa keinginan Pemohon mengganti nama Anak MUHAMMAD SAKHA AL
BANI adalah menjadi MUHAMMAD RAFIF MUDZAKY karena Sering Sakit
- Bahwa untuk sah nya ganti nama tersebut harus ada penetapan Pengadilan Negeri
Jepara

Berdasarkan alasan tersebut diatas Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan Negeri Jepara
bersedia menerima permohonan pemohon ini, memanggil pemohon untuk didengarkan
keterangannnya dipersidangan yang selanjutnya dapat menetapkan menurut hukum sebagai
berikut :

Mengabulkan Permohonan PEMOHON dari nama MUHAMMAD SAKHA AL BANI

menjadi nama MUHAMMAD RAFIF MUDZAKY.

Memerintahkan Kepada Kantor Catatan Sipil Jepara di Jepara untuk mencatat penggantian
nama penggantian nama anak pemohon tersebut Akta Kelahiran No AL.661.0291745 serta
pada Buku Register Catatan Sipil yang bersangkutan.

Membebankan biaya perkara ini kepada PEMOHON;

Demikian permohonan ini dibuat atas terkabulnya permohonan ini pemohon ucapkan
terimakasih.

Hormat Pemohon

Candra Kisnanto