Pontianak, Februari 2019

Kepada:

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri

Pontianak

Perihal : Permohonan Penetapan di -

Akte Kelahiran PONTIANAK.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

ZAHARA
Jenis kelamin Perempuan, lahir di Pontianak tanggal 18 November 1945, agama Islam,
pekerjaan Mengurus rumah Tangga, beralamat di Jln. Ujung Pandang KP. Janur Asri No.B.23
RT 001/RW 031 Kelurahan sungai Jawi, Kecamatan Pontianak Kota, Kota Pontianak,
selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;
Dengan ini pemohon bermaksud mengajukan permohonan penetapan perbaikan Akta
Kelahiran, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Pontianak pada tanggal 18 November 1945, dari orang
tua Pemohon yaitu pasangan suami Isteri MUHAMMAD Bin NAFIS dan AMINAH ;
2. Bahwa sejak lahir Pemohon diberi nama oleh orang tua Pemohon dengan nama
ZAHARA sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No.29394/G/2011 tertanggal 23
Desember 2011 ;
3. Bahwa ternyata dalam penulisan nama orang tua Pemohon pada Kutipan Akta
Kelahiran Pemohon terdapat kekeliruan, dimana disebutkan ZAHARA anak Perempuan
dari Suami isteri MUHAMMAD IDRIS dan AMINAH, padahal nama orang tua Pemohon
adalah MUHAMMAD Bin NAFIS dan AMINAH ;
4. Bahwa karena kekeliruan penulisan nama Orang tua Pemohon tersebut berakibat luas
sehingga penulisan nama orang tua Pemohon pada dokumen-dokumen yang lain
seperti pada Kartu Keluarga, KTP dan Kutipan Akta Nikah Pemohon juga terjadi
kekeliruan ;

1
 5. Bahwa agar kekeliruan tersebut tidak semakin besar maka Pemohon bermaksud
memperbaiki kekeliruan penulisan nama orang tua Pemohon pada Kutipan Akta
Kelahiran Pemohon tersebut yang semula tertulis :MUHAMMAD IDRIS dan AMINAH
atau lengkapnya dari penulisan : ZAHARA anak Perempuan dari Suami isteri
MUHAMMAD IDRIS dan AMINAH diganti menjadi ZAHARA anak Perempuan dari
Suami isteri MUHAMMAD Bin NAFIS dan AMINAH ;
6. Bahwa dari apa yang pemohon terangkan di atas, maka akan pemohon lampirkan surat
Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipil Pontianak, yang
menerangkan bahwa : MUHAMMAD IDRIS.ALM atau MUHAMMAD BIN NAFIS atau M.
IDRIS. Ketiga nama tersebut merupakan 1 (satu) Orang yang sama;
7. Bahwa atas maksud Pemohon tersebut di atas terlebih dahulu Pemohon harus
mendapat izin dari Pengadilan ;
8. Bahwa oleh karena pemohon bertempat tinggal dalam wilayah hukum Pengadilan
Negeri Pontianak, maka permohonan ini pemohon mohonkan ke Pengadilan Negeri
Pontianak ;

Berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Pemohon mohon ke hadapan Bapak Ketua

Pengadilan Negeri Pontianak, berkenan kiranya memanggil Pemohon untuk persidangan yang
telah ditetapkan, dan berkenan pula kiranya menetapkan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

2. Menyatakan memberi ijin kepada Pemohon ZAHARA untuk memperbaiki Akta Kelahiran
Pemohon yang semula tertulis : ZAHARA anak Perempuan dari Suami isteri
MUHAMMAD IDRIS dan AMINAH diganti menjadi ZAHARA anak Perempuan dari
Suami isteri MUHAMMAD Bin NAFIS dan AMINAH;
3. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini seluruhnya kepada Pemohon ;

Atas perhatian serta bantuan Bapak tidak lupa diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

ZAHARA