PENETAPAN

No. 709/Pdt.P ,2A1 I I PN Jkt. Utr.

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG IIIAHA ESA

Pengadilan Negeri Jakarta Utara yang memeriksa dan mengadili perkara-

perkara perdata permohonan pada Peradilan tingkat pertama telah menetapkan
sebagai berikut dalam permohonan yang diajukan oleh :

Samson Pho. beralamat di Jalan Pengandaran Il No.23 Rt.05 R\r.11 Kelurahan

Ancol, Kecamatan Pademangan Jakarta Utara, unfuk selanjutnya .

disebut sebagai Pemohon;

Pengadilan Negeri tersebut ;

Telah membaca permohonan Pemohon;

Telah mempefiatikan alat bukti yang diajukan Pemohon di depan
persidangan ;

Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal

11 September 2A19 yang diterima dan didaftar di Kepaniteraan Pengadilan
Negeri Jakarta Utara pada tanggal 12 September 2419 dengan nomor
709/Pdt.P/2019/PN.JKT.UTR. telah mengemukakan hal-hal sebagai berikut :

- Bahwa Pemohon Adalah Warga Negara lndonesia berdasarkan Kartu Tanda

Penduduk No : 317205A804860003 Tanggal 12 05 2017, yang
dikeluarkan oleh Provinsi DKI Jakarta.
..i1.. '-.-Bahwa Pemohon bernama, Samson Plro Jenis Kelamin Laki - Laki lahir di
.4 " rt-":i
. ,'_.,; u '$omng
'
1986 qa<uai
,,.,::,,.' ,,-r, ^ l
Rnrrrnn Parla Tanggal nfl
Pada Tanrrnzal M -- {qfln
08 - n4 dengan kutinan
sesuai r{Annan Al<fe Kclahiran
kutipan Akte Kelahiran
.-,, t.r
:, 'l ' ,Norqor : 474.111665 Tanggal 31 03 1987 yang dikeluarkan Oleh Dinas
.r

- -
udukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sorong.
Pemohon ingin menambahkari nama Pemohon dari nama Samson
Pho menjadi Muhammad Samson Pho
- Bahwa penambahan nama tersebut pemohon lakukan karena pemohon telah
menyatakan masuk Agama lslam dengan mengucapkan dua kalimat
syahadat pada Tanggal 29 Agustus 2019
- Bahwa unfuk penambahan nama pemohon tersebut terlebih dahulu.
mendapatkan lzin dengan suatu surat pnetapan dari Pengadilan Negeri.
Berdasarkan Hal - Hal tersebut diatas, bersama ini pemohon ke hadapan
Bapak, untuk memanggil pemohon ke muka persidangan serta mengeluarkan
suatu Surat Penetapan tentang penambahan nama pemohon tersebut yang
amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon tercebut

Halaman L dari 6 hlm. Penetapan Namor 7A9/PdL.P/2019/PN Jkt.Utr.

 2. Memberi lzin kepada Pemohon untuk menambahkan nama pemohon dari
nama Samson Pho menjadi Muhammad Samson Pho
3. Memerintahkan Kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini
kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Jakarta Utara untuk
menambah nama Pemohon Samson Pho menjadi Muhammad Samson Pho
pada Pinggir Kutipan Akte Kelahiran Nomor 474in665 Tanggal 31 - 03 -
1987 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sorong dengan memperlihatkan salinan resmi pnetapan ini
4. Membebankan kepada pernohon untuk membayar biaya yang timbul dalam
perkara permohonan ini.

Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan Pernohon

hadir kuasanya dipersidangan sebagaimana tersebut diatas, dan setelah
dibacakan permohonannya, Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya ;

Menimbang, bahwa untuk rnenguatkan permohonannya Pemohon telah

mengajukan dipersidangan alat buktisurat berupa :

1. Fotocepy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 474.111ffi5 atas naffla Samson

Pho, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil, tanggal 31 Maret
1987, yang diberitanda P-1;
2. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor ; 3172A50501094296 atas nama kepala
-r,;;;:;;,.-keluarga Pho Tiie Kren, yang dikeluarkan oleh Kelurahan Ancol, Jakarta
..,/
A 'ffira, tanggal 22 Desember
" -,
,-'i,
v 1,t
201 1, yang diberi tsnda P-2;
l3Y Fatpcopy liazah atas nama Samson Pho, yang dikeluarkan oleh Universitas
- I.," l
. Ka.tolik Parahyangan, tanggal 25 OHober 2008, yang diberi tanda P-3;
-$..ffitocopy
) \!l
' Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3172A508048S0003 atas nama
' ::":-" Samson Pho, yang dikeluarkan oleh Kelurahan Ancol, Jakarta Utara,
.;)'n
tanggal
12 Mei 2017, yang diberitanda P-4;
, 5. Fotocopy Surat Keterangan Masuk Islam atas nama Muhammad Samson
Pho, yang dibuat oleh Pondok Pesantren Putri Al-Kenanlyah, tanggal 30

Menimbang, bahwa fotocopy alat bukti surat tersebut telah dicocokkan

" dengan aslinya dan telah ditempeli meterai secukupnya dan temyata sesuai
dengan aslinya;

Menimbang, bahwa selain itu Pemotron juga mengajukan dipersidangan

2 {dua} orang saksi yarg pada pokoknya menerangkan dibawah sumpah
sebagai berikut :

1. Saksi Mahda Kemala:

Halaman 2 dari 6 hlm- Penetapan Namor 7A9/PdL.P/2019/PN Jkt.Utr.

- Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sebagai calon isteri Pemohon;
- Bahwa saksi tahu Pemohon rnengajukan permohonan penambahan
nama Pemohon yang sebelumnya bernama Samson Pho ingin ditambah
menjadi Muhammad Samson Pho;
- Bahwa Pemohon ingin menambahkan nama Pernohon yang semula
bernama samson Pho ingin ditambah menjadi Muhammad samson pho
didalam dokumen kependudukan Pemohon;
- Bahwa nama Muhammad samson Pho dari nama Nabi, karena Pemohon
telah memeluk Agama lslam pada tanggal 2g Agustus 2019 dan ingin
menambahkan nama yang lebih islamidinamanya;
- Bahwa alasan Pemohon ingin menambahkan nama pemohon atas
keingingan Pemohon sendiri;
- Bahwa nama Pemohon ingin ditambah didalam Kutipan Akta Kelahiran
Pemohon;
- Bahwa penambahan nama Pemohon bukan untuk menghindari diri dari
kejaran hukum;
- Bahwa dari pihak keluarga tidak ada yang keberatan apabila nama
Pemohon ingin ditambah;

Atas keterangan yang saksi berikan tersebut Pemohon tidak keberatan

hwa saksi kenal dengan Pemohon sebagai sepupu Pemohon;

Bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan penambahan
nama Pemohon yang sebelumnya bernama Samson Pho ingin ditambah
menjadi Muhammad Samson Pho,
Bahwa Pemohon ingin menambahkan nama Pemohon yang semula
bernama Samson Pho ingin ditambah menjadi Muhammad Samson Pho
didalam dokumen kependudukan Pemohon;
Bahwa nama Muhammad samson Pho dari nama Nabi, karena Pemohon'
telah memeluk Agama lslam pada tanggal 29 Agustus 2019 dan ingin
menambahkan nama yang lebih islamidinamanya;
Bahwa alasan Per*ohon ingin menambahkan *afiia Pemohan atas
keingingan Pemohon sendiri;
Bahwa nama Pemohon ingin ditambah didalam Kutipan Akta Kelahiran
Pemohon;

Halaman 3 dari6 hlm. Penetapan Nomor 7A9/PdI.P/2019/PN Jkt.lltr.

 - Bahwa penambahan nama Pemohon bukan untuk menghindari diri dari
kejaran hukum;
- Bahwa dari pihak keluarga tidak ada yang keberatan apabila nama
Pemohon ingin ditambah;

Atas keterangan yang saksi berikan tersebut Pemohon tidak keberatan

dan membenarkannya;

Menimbang, bahwa Pemohon menyatakan tidak megajukan sesuatu lagi

dipersidangan dan mohon penetapan;
Menimbang, bahwa unfuk .mempercingkat uraian Penetapan ini
selanjutnya ditunjuk pada hal-hal yang termuat dalam Berita Acara Persidangan
yang dianggap telah dimuat dan dipertimbangkan dalam penetapan ini;

Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalah

seperti tersebut diatas;

Menimbang, bahwa Pemohon dalam permohonannya tertanggal 11

September 2A19 No. 709lPdt.Pl2019/PN Jkt.Utr pada pokoknya memohon

penambahan nama pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang
bemama Samson Pho dan ingin ditambah menjadi Muhammad Samson Pho,
dengan alasan ingin menarnbahkan nama lslam didalam nama Pemohon dan
atas keinginan Pemohon sendiri;

i Menimbang, bahwa untuk menguatkan pennohonannya Pemohon

telah mengaiukan alat bukti surat yang diberi tanda P-1 sampai
serta 2 orang saksi yang bemama Mahda Kemala dan Dewi

Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti P-2 dan P4 berupa Kartu

Kartu Keluarga dan Tanda Penduduk bahwa benar Pemohon bertempat tinggal
di Pengandaran ll No.23 Rt.005 Rw.11 Kelurahan Ancol Kecamatan
Pademangan Jakarta Utara, maka Pengadilan Negeri Jakarta benrenang
mengadili perkara permohonan Pemohon;

Menimbang, bahwa berdasartan bukti P4

berupa Surat Keterangan
Masuk lslam dan bersesuaian keterangan saksi-saksi yang diajukan oleh.
Pemohon, telah nyata benar bahwa pada tanggal 29 Agustus 2019 Pemohon
telah memeluk Agama lslam dan menggunakan nama Muhammad didalam
narnanya sehingga menyebut dirinya Muhammad Samson fho;

Menimbang, bahwa perrnohonan Pemohon adalah untuk menambaf

nama Pemohon dari Samson Poh yang ingin ditambah menjadi Muhammad
Samson Pho didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 474.111ffi5 atas nama

Halaman 4 dad I htm. Peaetapan Nornor 709/?$.PBO19/PN Jkt.Utr.

Samson Pho, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil, tanggal 3'l
Maret 1987, dengan alasan ingin menggunakan nama yang lebih lslami dan
penambahan nama tersebut tidak bertentangan dengan adat istiadat serta
penambahan nama Pemohon tersebut bukan untuk menghirdari kejaran
hukum, oleh karena itu permohonan pemohon beralasan untuk dikabulkan;

Menimbang, bahwa oleh karena perkara ini adalah perkara permohonan

maka biaya perkara dibebankan kepada Pemohon yang besamya akan
disebutkan dalam amar pnetapan dibawah ini;
Mempedratikan, Undang-undang No.23 tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan Jo Undang-undang No.24 tahun 2013 tentang Administrasi
Kependudukan dan peraturan perundang-undangan lain yang bersangkutan ;

MENETAPKAN
Mengabulkan pennohonan Pemohon;
Memberikan izin kepada Pemohon untuk menambah nama Pemohon
didalam Kutipan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 474.111665 atas nama
Samson Pho, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Caiatan Sipil, tanggal 31
Maret 1987, yang semula difulis Samson Pho ditambah menjadi Muhammad
Samson Pho;
Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaprkan pencatatan tentang
penambahan nama rnarga Pemohon tersebut kepada Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatakn SiBil Jakarta Utara untuk dicatat dan
didaftar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
4. Membebankan kepada Pemohon biaya pert<ara sebesar Rp.262.000 (dua
ratus enam puluh dua ribu ruPiah);

Demikian ditetapkan pada hari : Kamis, tanggal 19 September 2019

oleh Agus Darwanta, S.H. selaku Hakim Tunggal Pengadilan Negeri Jakarta
Utara tersebut yang diucapkan dalam sidang yang terbuka untuk umum pada
hari itu juga, dengan dibankr Budi Utoyo, S.H. Panitera Pengganti pada
PengadilanNegeriJakartaUtarasertadihadiriPemohon
Panitera Pengganti Hakim

LtcJ tt4
Budi Woyo, S.H. Agus Darwanta, S.H.

Halaman 5 dari 0 htm. Penetapan Nomor 709/PdI-P/2A19/PN Jkt.Utr.

 PNJU-PDT-FR-06/Rev 00

Biaya-biaya:

- PNBP : Rp 30.000,00
- ATK : Rp 75.000,00

- Biaya Panggilan :Rp 125.000,00

- PNBP Panggilan Pemohon : Rp 10.000,00

- Biaya Redaksi : Rp 10.000,00

- Baiaya Materai :Rp 12.000,00

Jumlah Rp.262 000 00

(dua ratus dua puluh enam ribu rupiah)

r"-'

Salinan resmi sesuai dengan aslinya Penetapan Nomor: 709lPdt.Pl2019/PN.Jkt.Utr.,

Ditetapkan tanggal 19 September 2019, diberikan kepada Pemohon atas permintaannya

secara lisan;

Jakarta, @ September 2019

i Jakarta Utara

Perincian biava-biava :

1", Penyerahan salinan penetapan : Rp. 3.000,-

(6 Lembar x 500 )

2, Leges : Rp. 10.000,-

3. Meterai : Rp. 6.000,- +
Jumlah : Rp. L9.000,-

h{sr*oR

TGI- :, )A -9 -8-A(9
FARAF