Hal : Permohonan ganti nama Jakarta, 08 Juni 2023

yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan
di_
jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Eka Fitri Handayani
Tempat tanggal lahir : Brebes, 08 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tinggal : Jl mawar 3 Rt 7 rw 5 bintaro pesanggrahan Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Pendidikan : SLTA
Golongan darah :B
Status Kawin : Kawin
Tempat Tinggal : Jl mawar 3 Rt 7 rw 5 bintaro pesanggrahan Jakarta Selatan
No. handpone : 085777727793

Selanjutnya disebut Pemohon;

- Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak sebagai berikut: Bahwa pemohon adalah
Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan NIK: 3174104803950003
tanggal 06 Juni 2017 yang dikeluarkan oleh Provinsi DKI Jakarta.
- Bahwa pemohon bernama EKA FITRI HANDAYANI, jenis kelamin Perempuan, lahir di Brebes
pada tanggal 08 Maret 1995 sesuai dengan kutipan Akte kelahiran Nomor: 24.372/G/2008 pada
tanggal 11 Juni 2008 adalah anak pertama perempuan dari suami istri: WASTINAH dan
CASWANTO yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Brebes.
- Bahwa pemohon ingin mengganti nama dari nama EKA PITRI HANDAYANI menjadi EKA FITRI
HANDAYANI. Bahwa pergantian nama tersebut pemohon lakukan karena semua data nama saya
dari berbagai dokumen bernama eka fitri handayani, seperti di Ijazah, data di tempat instansi
saya bekerja sebagai pegawai negeri sipil
- Bahwa untuk pergantian nama pemohon tersebut terlebih dahulu harus mendapatkan izin
dengan surat penetapan dari Pengadilan Negeri.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, bersama ini pemohon bermohon kehadapan Bapak, untuk
memanggil pemohon kemuka persidangan serta mengeluarkan suatu surat Penetapan tentang
perubahan nama pemohon tersebut yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan pemohon tersebut.
2. Memberi izin kepada pemohon untuk mengganti nama dari EKA PITRI HANDAYANI menjadi EKA
FITRI HANDAYANI
3. Memerintahkan pejabat/pegawai Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Administrasi Jaka
Selatan untuk mengganti nama pemohon dari nama EKA PITRI HANDAYANI menjadi EKA FITRI
HANDAYANI pada pinggir kutipan Akta Kelahiran Nomor: 24.372/G/2008 pada tanggal 11 Juni
 2008 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupten Brebes Jawa Tengah tersebut
dalam register yang tersedia untuk itu.
4. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara
permohonan ini.

Demikian permohonan ini pemohon sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan, pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Materail 10.000

EKA PITRI HANDAYANI