ASESMEN

BRSAMPK HANDAYANI JAKARTA A.01.04

A. IDENTITAS PENERIMA MANFAAT (PM) *coret yang tidak perlu

Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Pendidikan :
Agama :
Suku :
Alamat :

IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

B. *
• Status Perkawinan Orang Tua: Menikah/ Bercerai *

Orang Tua/ TTL/ No.

Nama Pekerjaan Agama Alamat
• Wali* Suku Hp

Ayah

Ibu

Wali (……….)

Lainnya
(………)

C. IDENTITAS SAUDARA
 Status TTL/ Pekerjaan/ No.
• Nama Agama Alamat
Saudara Suku Pendidikan HP

D. RUJUKAN

1
E. RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang
• Nama Sekolah Tahun Prestasi Ket.
Pendidikan
TK

SD

SMP

SMA

Lainnya

F. JENIS DISABILITAS
Isi dengan Keterangan (Isi Lihat Ket.
• Ragam Penyandang Disabilitas
ceklis (√) Pada Hal. 6)

Disabilitas Fisik
 Disabilitas Intelektual

Disabilitas Mental

Disabilitas Sensorik

Lainnya (…………………………….)

G. KEMAMPUAN DALAM AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

• Klasifikasi
Jenis Permasalahan Membutuhkan Keterangan
Bantuan
Mandiri

Toileting

Mandi

Berpakaian

Makan dan Minum

Berhias

Menyiapkan Makanan

Menggunakan Telepon

Menulis/ Membaca

Mobilitas

Lainnya(…………………………..)

2
H. RIWAYAT PERMASALAHAN HUKUM (Pernah Menjadi Korban/Saksi*)

• Jenis Permasalahan Waktu Tindakan Keterangan

I. KONDISI BIOPSIKOSOSIAL
1. Gambaran Kondisi Fisik
• Tinggi Badan : • Berat Badan:

• Penampilan Hasil Observasi

Pakaian

Rambut

Kebersihan Diri

Kecacatan Mental/ Fisik

Tato

Ciri Khusus Lainnya

• Riwayat Kesehatan Keterangan

2. Pemeriksaan Psikologis (Diisi oleh Psikolog)

 3
3. Sosial

• Aspek Sosial Hasil Observasi/ Analisa

Kepedulian

Kerjasama

Penyesuaian Diri

Sosialisasi

Kepercayaan Diri

4. Mental

• Aspek Mental Hasil Observasi/ Analisa

Ucapan

Sikap dan Perilaku

 Kedisiplinan

Tanggung Jawab

5. Spiritual

• Aspek Spiritual Hasil Observasi/ Analisa

Kejujuran

Pelaksanaan Ibadah

6. Masalah Lain yang dihadapi

4
J. KEBUTUHAN PELAYANAN
• Jenis Layanan √ Keterangan
Pemenuhan Kebutuhan Pokok
Pemeriksaan Kesehatan

Pemeriksaan Psikologis Lanjutan

Konseling Intensif
Pendampingan Biopsikososial Selama Rehabsos
Terapi Psikososial
Bimbingan Agama
Pendampingan Proses Hukum/ Advokasi Sosial
Terapis
 Home Visit
Koordinasi dengan Lembaga Terkait
Family Tracing
Publikasi
Sistem Rujukan
Lainnya (……………………………………………)

K. PENGISIAN WAKTU LUANG

L. POTENSI DAN SUMBER YANG DIMILIKI

L.
• Anak Keluarga Masyarakat

M. SEBAB-SEBAB TERJADINYA KASUS/ MASALAH

 5
N. KONDISI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

O. ANALISA MASALAH

P. HARAPAN DAN KEINGINAN TERHADAP MASALAH

Q. PENUTUP

Jakarta,
Pekerja Sosial,
 KETERANGAN JENIS DISABILITAS BERDASARKAN UU NO. 8 TAHUN 2016
TENTANG PENYANDANG DISABILITAS
A. DISABILITAS FISIK
Contoh: Amputasi, Lumpuh layu/ kaku, paraplegi, celebral palsy (CP), akibat
stroke,akibat kusta dan orang kecil
B. DISABILITAS INTELEKTUAL
Terganggunya fungsi pikir karena tingkat kecerdasan di bawah rata-rata. Contoh:
lambat belajar, disabilitas grahita, dan down syndrome.
C. DISABILITAS MENTAL
Terganggunya fungsi pikir, emosi, dan perilaku. Contoh: 1. Psikososial: skizofrenia,
bipolar, depresi, anxietas, gangguan kepribadian, 2. Disabilitas perkembangan yang
berpengaruh pada kemampuan interaksi sosial: autis dan hiperaktif
D. DISABILITAS SENSORIK
Terganggunya salah satu fungsi panca indera. Contoh: Disabilitas netra, rungu, dan
atau wicara.
6