Bekasi, 1 November 2022

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Bekasi
Di
Bekasi

Perihal : Permohonan perbaikan nama pada Akta Kelahiran

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Cecep Sudrajat lahir di Jakarta, Jenis Kelamin Laki-laki, Warganegara Indonesia,
Agama Islam, Tempat Tinggal di Kp. Pondok Ranggon Rt 04/04 No. 62 Kel.
Jatiranggon Kec. Jatisampurna Kota Bekasi 17432
Email : Cepixanders2@gmail.com

Untuk selanjutnya di sebut sebagai ============== Pemohon ;

Bersama ini mengajukan permohonan tentang perbaikan nama pemohon dengan

alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa pemohon dilahirkan di Jakarta pada tanggal 21 Juni 1981. Jenis Kelamin
Laki-laki, yang diberi nama TJETJEP SUDRAJAT yaitu anak dari pasangan suami
istri TJUTJU SUPRIYATNA dan TATI SUGIARTI.

2. Bahwa didalam Akta Kelahiran Pemohon tercatat bahwa pemohon bernama

TJEJEP SUDRAJAT sedangkan di dalam dokumen-dokumen lainnya (KTP,KK,
Asuransi, dll) tercatat bahwa Pemohon bernama CECEP SUDRAJAT.

3. Bahwa keinginan pemohon memperbaiki nama Pemohon yang semula TJETJEP

SUDRAJAT diperbaiki menjadi CECEP SUDRAJAT.
4. Bahwa alasan Pemohon mengajukan permohonan perbaikan nama ini karena;

a. Nama pemohon sebelumnya menggunakan ejaan lama dan ingin diganti

menjadi ejaan baru serta tidak menambah atau mengurangi arti dan makna
atas nama tersebut.
b. Karena dokumen-dokumen penting seperti Ktp, Kk, Surat Nikah, Akte Lahir
Anak, Asuransi, Rekening Bank, Bpkb Kendaraan dll semua sudah
menggunakan ejaan baru sehingga akan menimbulkan permasalahan
administrasi kependudukan pemohon di kemudian hari. Untuk itu semua
data harus disamakan.
c. Ejaan baru Cecep Sudrajat sudah digunakan untuk acara Rt / Rw/ Keluarga/
Pekerjaan sehingga akan menimbulkan kerancuan jika menggunakan ejaan
lama.
d. Penyebutan nama dengan menggunakan ejaan lama sering menimbulkan
perbedaan persepsi dan tafsir dalam kehidupan bermasyarakat dikarenakan
tidak sesuai dengan Pedoman Umum Ejaan Bahasa Indonesia (PUEBI).

5. Bahwa untuk sahnya perbaikan nama pemohon tersebut diperlukan suatu

penetapan Pengadilan Negeri.

6. Bahwa oleh karena hal tersebut Pemohon mengajukan permohonan ini ke

Pengadilan Negeri Bekasi.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, pemohon mohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Bekasi agar sudilah kiranya menerima permohonan pemohon
ini, yang selanjutnya dapat menetapkan menurut hukum sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon.

2. Memberi izin kepada Pemohon untuk memeperbaiki nama pemohon dari semula
bernama TJETJEP SUDRAJAT diperbaiki sehingga menjadi nama CECEP
SUDRAJAT.

3. Memerintahkan Kepala Kantor Catatan Sipil terkait untuk mencatat tentang

penggantian nama pemohon tersebut. Akta Kelahiran serta pada Buku Register
Catatan Sipil yang bersangkutan.

4. Biaya-biaya perkara ini menurut hukum.

Demikian permohonan ini dibuat atas terkabulnya permohonan pemohon ucapkan
terima kasih.

Hormat Pemohon

Cecep
Sudrajat