Hal: Permohonan Bandung, 06 September 2022

Kepada yth:
Ketua Pengadilan Negeri Bandung
Jl. L.L.RE Martadinata No. 74-80
Cihapit, Bandung Wtan, Bandung,
Jawab Barat
40114
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Arien Putri
Tempat Lahir : Bandung
Umur / Tanggal Lahir : 21 / 02 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tinggal : Jl. Karang Tinggal No. 9, Sukajadi, Bandung
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Selanjutnya disebut PEMOHON;
- Bahwa Pemohon merupakan seorang perempuan, lahir di Bandung pada 02
Agustus 2001;
- Bahwa Pemohon merupakan anak pertama dari pasangan suami isteri ARIS dan
INDAH yang melangsungkan pernikahan di tanggal 31 Juli 1999;
- Bahwa pada akta kelahiran Pemohon, No. 3878-LU-02082001 tertanggal 07
Agustus 2001 tertulis Pemohon dilahirkan di Bandung pada tanggal 02 Agustus
2001, perempuan, anak ke-1, dari pasangan suami isteri ARIS dan INDAH yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bandung dimana
dalam akta tersebut terdapat kesalahan penulisan nama pada akta kelahiran
Pemohon tersebut dimana didalam akta tertulis ARIEN PUTRI seharusnya ARIN
PUTRI;
- Bahwa perbaikan penulisan ARIEN PUTRI yang terdapat di dalam kutipan akta
kelahiran tersebut ingin Pemohon perbaiki menjadi ARIN PUTRI;
- Bahwa perbaikan penulisan ARIEN PUTRI yang tertulis pada kutipan akta
kelahiran Pemohon sebagaimana tersebut diatas adalah dimaksud ARIN PUTRI;
- Bahwa perbaikan penulisan ARIEN PUTRI yang tertulis pada kutipan akta
kelahiran Pemohon sebagaimana tersebut diatas, haruslah diajukan ke
Pengadilan Negeri selaku Instansi yang berwenang untuk memberikan penetapan
yang bersifat letigasi dan mempunyai kekuatan hukum, sehingga dengan
demikian maka perbaikan penulisan tersebut menjadi sah;
- Bahwa penetapan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri dalam hal ini
Pengadilan Negeri Bandung dapat dijadikan dasar bagi Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bandung yang telah mengeluarkan akta kelahiran No. 3878-
LU-02082001 tertanggal 07 Agustus 2001;
 Berdasarkan uraian dan alasan-alasan yang telah Pemohon sebutkan
diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Bandung, untuk
memanggil Pemohon mengikuti persidangan yang akan ditentukan pada suatu
hari tertentu, dan selanjutnya berkenan pula untuk memberikan Penetapan
sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahan penulisan
nama pada akta kelahiran Pemohon No. 3878-LU-02082001 dari ARIEN
PUTRI menjadi ARIN PUTRI;
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Bandung setelah menerima Salinan penetapan ini membuat catatan pinggir
pada register akta pencatatan sipil dan kutipan akta pencatatan sipil Pemohon
kalau akta kelahiran dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil luar Bandung;
4. Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena
adanya permohonan ini;

Demikian permohonan ini diajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Bandung

untuk dapat dikabulkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Arien Putri