Perihal: Permohonan Bandung, 26 Februari 2024

Perubahan Nama

Kepada yth :
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung
Di Jl. L. L. R.E. Martadinata No. 73-89, Cihapit,
Kec. Bandung Wetan, Kota Bandung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Cecep Sudirman
Tempat Lahir : Bandung
Umur / Tanggal Lahir : 23 Februari 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tinggal : Jl. Taman Holis Indah III No. 15
Agama : Hindu
Pekerjaan : Mahasiswa
Selanjutnya disebut Pemohon;
- Bahwa Pemohon merupakan seorang laki-laki lahir di Bandung pada 23/02/2002;
- Bahwa Pemohon anak ke-3 dari pasangan suami isteri Asep Setiawan dan Vika Sutino yang
melangsungkan pernikahan di Bandung tanggal 12 Januari 1995;
- Bahwa pada akta kelahiran Pemohon No. 3578-LU-23022002-003 tertanggal 23 Februari 2002
tertulis Pemohon dilahirkan di Bandung pada tanggal 23 Februari laki-laki, anak ke-3 Dari
pasangan suami isteri Asep Setiawan dan Vika Sutino Yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bandung dimana dalam akta tersebut terdapat kesalahan
penulisan nama ayah pada akta kelahiran Pemohon tersebut dimana didalam akta tertulis Asup
Setiawan Seharusnya Asep Setiawan;
- Bahwa perbaikan penulisan nama ayah yang terdapat di dalam kutipan akta kelahiran tersebut
ingin pemohon perbaiki menjadi Asep Setiawan;
- Bahwa perbaikan penulisan nama ayah yang tertulis pada kutipan akta kelahiran pemohon
sebagaimana tersebut diatas adalah dimaksud untuk mempermudah Pemohon dalam mengurus
surat-surat yang berhubungan dengan memakai Akta Kelahiran tersebut;
- Bahwa perbaikan penulisan nama ayah yang tertulis pada kutipan akta kelahiran anak pemohon
sebagaimana tersebut diatas, haruslah diajukan ke Pengadilan Negeri selaku Instansi yang
berwenang untuk memberikan penetapan yang bersifat letigasi dan mempunyai kekuatan
hukum, sehingga dengan demikian maka perbaikan penulisan tersebut menjadi sah;
- Bahwa penetapan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri dalam hal ini Pengadilan Negeri
Bandung dapat dijadikan dasar bagi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung
yang telah mengeluarkan akta kelahiran No. 3578-LU-23022002-003 tertanggal 23 Februari
2002;

Berdasarkan uraian dan alasan-alasan yang telah Pemohon sebutkan diatas, Pemohon mohon
kepada Ketua Pengadilan Negeri Bandung, untuk memanggil Pemohon mengikuti persidangan
yang akan ditentukan pada suatu hari tertentu, dan selanjutnya berkenan pula untuk
memberikan Penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahan penulisan nama ayah
pada akta kelahiran Pemohon No. 3578-LU-23022002-003 dari Asup Setiawan menjadi Asep
Setiawan;
3. Memerintahkan kepada DInas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung setelah
menerima Salinan penetapan ini membuat catatan pinggir pada register akta pencatatan
sipil dan kutipan akta pencatatan sipil Pemohon kalau akta kelahiran dikeluarkan oleh Dinas
Catatan Sipil luar Bandung;
4. Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena adanya
permohonan ini;

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung
untuk dapat dikabulkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

(Cecep Sudirman)