Perihal : Permohonan Tahun Lahir Pada Akta Jakarta, 27 Januari 2022

Kepada Yth:
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Jakarta Selatan
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhamad Yunus

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 07 Juni 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : Strata Satu ( S1)
Golongan Darah :O
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Bintaro RT 012/ RW 001 No. 56, Kel. Pesanggrahan, Kec.
Pesanggrahan, Jakarta Selatan, 12320
No. Telepone : 08128517258
------------------------------------------Selanjutnya sebagai Pemohon------------------------------------------

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak sebagai berikut :

- Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk
dengan NIK: 3174100706730008, tanggal 29 Februari 2016 yang dikeluarkan Provinsi DKI
Jakarta
- Bahwa Pemohon bernama Muhamad Yunus, jenis kelamin laki-laki, lahir di Jakarta pada
tanggal 07 Juni 1972, sesuai dengan kutipan Akta kelahiran Nomor : 344/A/DISP/JS/1991
tanggal 18 Januari 1991 adalah anak kelima laki-laki dari suami-istri Namin dan Aminah
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Selatan
- Bahwa Pemohon ingin mengganti Tahun Lahir pada Akta kelahiran dari 1972 (Sembilan
belas tujuh puluh dua) menjadi 1973 (Sembilan belas tujuh puluh tiga)
- Bahwa pergantian Tahun Lahir tersebut Pemohon lakukan karena menyesuaikan pada
dokumen yang sudah mengacu pada KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan KK (Kartu
Keluarga)
- Bahwa pergantian Tahun Lahir Pemohon tersebut terlebih dahulu harus mendapatkan izin
dengan suatu Surat Penetapan dari Pengadilan Negeri

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Bersama ini Pemohon bermohon kehadapan Bapak,
untuk memanggil Pemohon kemuka persidangan serta mengeluarkan suatu Surat Penetapan tentang
Perubahan Tahun Lahir Pemohon tersebut yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut.
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti Tahun Lahir dari Tahun 1972 menjadi
1973.
3. Memerintahkan pejabat/pegawai Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Administrasi
Jakarta Selatan untuk mengganti Tahun Lahir Pemohon dari Tahun 1972 menjadi 1973
pada pinggir kutipan Akta Kelahiran Nomor : 344/A/DISP/JS/1991 tanggal 18 Januari 1991
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Selatan tersebut
dalam register yang tersedia untuk itu.
 4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara
Permohonan ini.
Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan, Pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

(Muhamad Yunus)