Kediri, 14 November 2023

Kepada Yth:
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Kediri
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 14
Di
KEDIRI

Perihal: Perbaikan nama Anak di Akta Lahir dan Kartu Keluarga Pemohon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

SUGENG HARIANTO, beralamat di JL. Gunung Agung No. 123 RT. 003 RW. 002
Kelurahan Dermo Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri, untuk selanjutnya disebut sebagai
PEMOHON.

Bersama surat ini Pemohon bermaksud mengajukan permohonan Perbaikan Akta Kelahiran
dan Kartu Keluarga, sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon adalah merupakan Orang Tua dari PRINCESSIA MAURA NAJMA
SHAKILA dan merupakan Istri PUTRI MAYA SARI ;
2. Bahwa anak Pemohon dilahirkan di Kediri pada tanggal 7 Agustus 2015 sebagaimana
terbukti dari Akte Kelahiran Nomor: 1234 tahun 2015, yang diterbitkan oleh Kantor
Catatan Sipil Kediri tertanggal 10 Agustus 2015;
3. Bahwa didalam Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga anak Pemohon telah
terdapat kesalahan penulisan nama Anak Pemohon, dimana didalam kutipan Akta
Kelahiran dan Kartu Keluarga anak Pemohon tersebut, nama Anak Pemohon tertulis
dengan nama PRINCESSIA MAURA NAJWA SHAKILA yang seharusnya
PRINCESSIA MAURA NAJMA SHAKILA YG BENAR;
4. Bahwa dengan adanya kesalahan penulisan nama Anak Pemohon tersebut, Pemohon
telah mencoba datang ke Kantor Dinas Kependudukan untuk memperbaiki Kutipan Akta
Kelahiran dan Kartu Keluarga anak Pemohon mendapat penjelasan dari Kantor Dinas
Kependudukan agar untuk memperbaiki nama Anak Pemohon tersebut haruslah terlebih
dahulu melalui Pengadilan Negeri Kediri;
5. Bahwa adapun maksud dan tujuan Pemohon mengganti nama Anak Pemohon tersebut
adalah karena Pemohon mendapat kesulitan sewaktu menguruskan surat-surat yang
berhubungan dengan memakai Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga tersebut.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan
Negeri Kediri berkenan kiranya memberikan penetapan:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Anak Pemohon didalam Kutipan
Akta Kelahiran No. 1234 / 2015, dari semula tertulis dengan nama PRINCESSIA MAURA
NAJWA SHAKILA YG SALAH dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca
PRINCESSIA MAURA NAJMA SHAKILA YG BENAR; YG BENAR;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan mengenai penggantian/perbaikan
nama Anak Pemohon kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan kota Kediri untuk
memberikan catatan pinggir didalam Akta Kelahiran Pemohon no. 1234 / 2015;
4. Biaya perkara menurut hukum.

Kediri, 14 November 2023

Hormat Pemohon,

Materai 6000

( SUGENG HARIANTO)