Makassar, 2023

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Makassar
Di_
Makassar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SYAHRIDAH
Tempat/tanggal lahir : PATTEDONG / 26 Mei 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : BUMI PERMATA SUDIANG, Kec. Biringkanaya, kel. Sudiang
Yang selajutnya disebut Pemohon
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut :
1. Bahwa KAHARUDDIN A.MK dengan HAMSINAH MAHMUD SE, merupakan pasangan
suami istri yang sah dan telah dikarunia 5 (LIMA) orang anak yang salah satunya
bernama MUH. ADYTIA SAPUTRA KARINA yang mana menurut hukum yang
bersangkutan saat ini tinggal atau dititipkan kepada Pemohon;

2. Bahwa pemohon adalah saudara kandung dari KAHARUDDIN A. MK tempat/tanggal lahir

: Pattedong 26 Mei 1978 jenis kelamin: perempuan Kebangsaan : Indonesia, Alamat:
Bumi Permata Sudiang BLK H4/12

3. Bahwa MUH. ADYTIA SAPUTRA KARINA sekarang ini bermaksud untuk mengikuti
seleksi calon TNI AD di Makassar pada tahun 2023, sehingga untuk menanda tangani
semua persyaratan administrasi yang di perlukan dalam seleksi tersebut dinyatakan
haruslah dilakukan oleh wali yang sah, namun oleh karena orang tua dari MUH ADYTIA
SAPUTRA KARINA bertempat tinggal di Desa Belopa, Sehingga tidak mungkin untuk
menanda tangani surat-surat yang diperlukan, sehingga untuk itu perlu diberi
kewenangan kepada pemohon untuk bertindak selaku walinya hanyalah sebatas
menanda tangani surat-surat yang dimaksud dimana sebelumnya memberikan kuasa
kepada pemohon untuk menanda tangani kelengkapan bahan administrasi untuk
mengikuti seleksi TNI AD;

4. Bahwa untuk mengurus dan menanda tangani semua adminstrasi yang diperlukan
dalam seleksi calon TNI AD tersebut, pihak panitia calon TNI AD menyatakan harus ada
penetapan perwalian dari Pengadilan Negeri Makassar.

5. Bahwa karena persyaratan pihak panitia seleksi calon TNI AD tersebut, maka pemohon
sebagai saudara dari KAHARUDDIN A.MK dan juga telah di berikan kuasa untuk itu,
maka pemohon berkepentingan untuk bertindak sebagai wali sekaligus mengurus
kepentingan anak tersebut hanya/khusus dalam kaitannya menanda tangani semua
persyaratan asministrasi yang diperlukan dalam seleksi calon TNI AD.

Berdasarkan uraian tersebut diatas pemohon memohon kepada Bapak/Ibu ketua

pengadilan Negeri Makassar agar sudi kiranya mengabulkan permohonan ini dengan
memberikan suatu Penetapan sebagai berikut :

1. Menerima mengabulkan permohonan pemohon;

2. Menetapkan pemohon SYAHRIDAH sebagai wali terhadap seorang anak yang

bernama MUH ADYTIA SAPUTRA KARINA jenis kelamin Laki-Laki, Kebangsaan :
Indonesia, Alamat Bumi Permata Sudiang BLK H4/12 untuk menanda tangani semua
persyaratan administrasi yang diperlukan dalam seleksi calon TNI AD;

3. Membebankan biaya yang timbuk kepada pemohon.

Demikian permohonan ini diajukan atas perkenaannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat pemohon.

SYAHRIDAH