Palangka Raya, Maret 2023

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
di-
Palangka Raya

Perihal : Permohonan Pergantian Nama

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MICHAEL CHANDRA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tinggal : JLN. HIU PUTIH 8A GG BAMBANG NO.04
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-

Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak Ketua

Pengadilan Negeri Palangka Raya, dengan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Palangka Raya, pada tanggal 09-02-2019, anak Laki-
laki dari Ayu Fratiwi sebagaimana bukti dari Akta Lahir No 6271-LT-19032020-
0023 dari kantor Catatan Sipil Palangka Raya (Fotocopy Terlampir)
2. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk mengganti nama Pemohon dengan alasan
Perceraian Orang Tua Adapun nama yang Pemohon kehendaki dari nama asal
Michael Chandra diganti menjadi Michael Al Husain.
3. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun nama kecil dari
nama asal Michael Chandra diganti menjadi Michael Al Husain. Menurut Pasal 52
Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang Adminstrasi Kependudukan, terlebih
dahulu harus mendapatkan ijin/Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri Tempat
Pemohon

Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Palangka Raya agar sudi kira nya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon
dengan Penetapan :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama asal
Michael Chandra diganti menjadi Michael Al Husain;
3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kota Palangka Raya
untuk mencatat tentang pergantian nama Pemohon tersebut pada Akte Kelahiran
 nomor 6271-LT-19032020-0023 dari semula tercatat atas nama asal Michael
Chandra diganti menjadi Michael Al Husain;
4. Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku.

Demikian pemohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Palangka Raya,
Diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

…………….