Bekasi, 4 Mei

2016

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Agama Cikarang
Di
Cikarang

Perihal : Permohonan Penetapan Balik Nama Sertifikat Hak Guna Bangunan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. MUNAWI
Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Bima Asri 3 No.8 RT/RW 001/008 Desa Lambang Sari Kecamatan
Tambun Selatan

Selaku pemohon, dengan surat ini mengajukan Permohonan Penetapan Balik

Nama Sertifikat pada Pengadilan Agama Cikarang dengan alasan alasan
sebagai berikut :

1. Bahwa Permohonan, H. MUNAWI BIN SUMAHWIR menikah dengan HJ. DEWI

KUSUMAWATI BINTI ABDUL LATIF, dan telah bercerai di Pengadilan Agama
Cikarang, berdasarkan Putusan Pengadilan Agama Cikarang No
0234/Pdt.G/2015/PA.CKr tertanggal 05 Mei 2015 jo Akte Perdamaian
tertanggal 21 April 2015

2. Bahwa sebelum bercerai atau pada saat perkawinan berlangsung, pada

Tahun 2005 antara Pemohon, H. MUNAWI dengan HJ. DEWI KUSUMAWATI,
telah menjaminkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 1015 / Lambang
Sari atas nama : HJ. DEWI KUSUMAWATI pada BANK BRI Cabang Bekasi
dengan pinjaman sebesar Rp. 2.000.000.000 ( Dua Milyar Rupiah )

3. Bahwa sampai saat ini, Pemohon telah mengalami kendala di BANK BRI
Cabang Bekasi baik untuk mengajukan perpanjangan maupun
pengambilan sertifikat tersebut di atas, walaupun pemohon sudah
memberikan Surat Keputusan Pengadilan Agama Cikarang dan akte
perdamaian jo antara Pemohon dengan HJ. DEWI KUSUMAWATI.
Maka melalui surat ini, Pemohon memohon pada Ketua Pengadilan Agama
Cikarang guna membuat penetapan balik nama sertifikat tersebut diatas menjadi
nama Pemohon ( HJ. DEWI KUSUMAWATI kepada H. MUNAWI).

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini saya mengucapkan terima kasih.

Hormat
Pemohon

H. MUNAWI