Sangatta, 28 Januari 2020

Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sangatta
Perihal : Permohonan Perwalian Di-
Sangatta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Yusuf

Tempat Lahir : Makassar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur/Tgl lahir : 38 Tahun / 02-06-1981
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Alamat : Jl Assyadiah No.119 RT 059 Desa Sangatta Utara,
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur.

Selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON”.

Adapun maksud permohonan pemohon adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama IDA

RACHMAWATY SHABIR, yang menikah secara Agama Islam pada tanggal 23
Juli 2007, sesuai kutipan akta nikah Nomor 219/26/VII/2007;
2. Bahwa selama masa perkawinan PEMOHON dengan istri PEMOHON dikaruniai 1
(satu) orang anak perempuan, yang bernama AYASHA NUR KHALILA yang lahir
di Samarinda pada tanggal 05 April 2008;
3. Bahwa istri PEMOHON telah meninggal dunia pada tanggal 12 Juni 2019, sesuai
dengan surat Kutipan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Kutai Kartanegara Nomor : 6402-KM-09072019-0017 tertanggal 09 Juli
2019;
4. PEMOHON dan anak PEMOHON adalah ahli waris dari ALMARHUMAH istri
PEMOHON, sesuai dengan Surat Keterangan Waris dari Kepala Desa Badak Baru
Kecamatan Muara Badak Kabupaten Kutai Kartanegara, Nomor register :
140/479/BB/VII/2019 tertanggal 22 Juli 2019;
5. Bahwa anak PEMOHON tersebut masih dibawah pengampunan untuk melakukan
perbuatan hukum;
6. Bahwa PEMOHON hendak menjadi wali dari anak PEMOHON untuk menjadi
pemegang polis Asuransi AXA MANDIRI, dengan nomor polis 510-9621887
dimana pemegang polis lama atas nama ALMARHUMAH istri PEMOHON;
7. Bahwa PEMOHON meminta izin menjadi wali dari anak PEMOHON yang bernama
AYASHA NUR KHALILA lahir di Samarinda pada tanggal 05 April 2008 tersebut
guna untuk menjadi pemegang polis Asuransi AXA MANDIRI dengan nomor polis
510-9621887, terlebih dahulu harus mendapat izin dari Pengadilan Negeri;

Berdasarkan hal-hal yang telah pemohon kemukakan di atas, kiranya Bapak

Ketua/hakim Pengadilan Negeri Sangatta menerima serta menentukan suatu hari sidang
untuk itu seraya menetapkan :

1. Mengabulkan permohonan PEMOHON;

2. Menetapkan menurut hukum anak PEMOHON yang bernama AYASHA NUR

KHALILA lahir di Samarinda pada tanggal 05 April 2008, adalah masih di bawah umur
dan/atau belum dewasa;

3. Menetapkan dan atau mengangkat PEMOHON menjadi wali dari anak PEMOHON
tersebut di atas untuk bertindak atas nama AYASHA NUR KHALILA guna untuk
menjadi pemegang polis asuransi AXA MANDIRI dengan nomor polis : 510-9621887;
4. Membebankan PEMOHON untuk membayar seluruh biaya dalam permohonan ini.

Demikian permohonan ini PEMOHON ajukan, atas perkenan Bapak untuk

mengabulkannya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

MUHAMMAD YUSUF
 SURAT PERMOHONAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada Yth. Walikota Samarinda

Cq. Kepala BKPPD Kota Samarinda

Di -

Tempat

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Muhammad Yusuf, MARS.

2. Duda dari Almarhumah : dr. Ida Rachmawaty Shabir, Sp.KK, M.Kes.

3. NIP : 19810508 201101 2 005

4. Tempat/Tanggal Lahir : Muara Badak, 08 Mei 1981

5. Nomor Seri KARPEG : Q 247866

6. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata / IIIc

7. Jabatan : Dokter Spesialis RSUD

8. Unit Organisasi : RS IA MOEIS Samarinda

9. Mennggal Dunia Tanggal : 12 Juni 2019

10. Alamat Rumah Sekarang : Kampung Baru RT 16 Muara Badak

11. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Kampung Baru RT 16 Muara Badak

Dengan ini mengajukan permohonan usul pensiun duda sehubungan dengan meninggalnya istri saya pada tanggal
12 Juni 2019 di RS AWS Samarinda.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, 14 November 2019

Hormat saya,
Dr. Muhammad Yusuf, MARS.