SURAT PERNYATAAN BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru UIN Walisongo Semarang
menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama Orang Tua/wali : ABDUL KARIM, S.Pd
Tempat/ Tanggal Lahir : Sukamara, 12 Mei 1969
No. KTP : 6208011205690001
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. Handphone/Tlp : 081352858787
Alamat Lengkap : Jl. M. Nazir RT.014 RW.004, Kelurahan Padang,
Kecamatan Sukamara, Kabupaten Sukamara,
Kalimantan Tengah
Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua dari:
Nama Calon Mahasiswa : FADHILAH MIFTAHUL ILMI
Tempat/ Tanggal Lahir : Sukamara, 23 November 2001
No Handphone/Tlp : 081256533433
Alamat Lengkap : Jl. M. Nazir RT.014 RW.004, Kelurahan Padang,
Kecamatan Sukamara, Kabupaten Sukamara,
Kalimantan Tengah
Menyatakan bahwa biaya penggunaan listrik prabayar dengan data sebagai berikut :
ID Pelanggan : 224770015757
Nama Pelanggan : Abdul Karim, S.Pd
Nomor Meter : 14247341093
Rerata Penggunaan Perbulan : Rp. 750.000,-
Daya : 2200 VA
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan
yang berlaku.

Sukamara, 16 April 2019

Yang Membuat Penyataan,

ABDUL KARIM,S.Pd