SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arif Saefudin
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 16 November 1998
Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Indonesia (UNUSIA) Jakarta
Fakultas/Jurusan : Fakultas Agama Islam / Pendidikan Agama Islam
Semester : 7 (Tujuh)
Nomor Induk Mahasiswa : 16.13.00.08
Alamat Rumah : Jl. Jaya 25 Kenanga VI No. 291 RT 001 RW 010
Kelurahan Cengkareng Barat, Kecamatan Cengkareng
Kota Administrasi Jakarta Barat
Telepon Rumah/Hp : 0899-7572-912
Dengan ini menyatakan bersedia dicatat sebagai penerima bantuan biaya pendidikan mahasiswa
dari BAZNAS (BAZIS) DKI Jakarta dengan ketentuan bahwa saya:
1. Sedang tidak menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
2. Sanggup memenuhi ketentuan/tata tertib dan pembinaan yang ditetapkan BAZNAS (BAZIS)
DKI Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar–benarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
tidak dapat mernenuhi ketentuan sebagaimana yang disebutkan diatas, saya bersedia ditindak/dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Jakarta, 28 September 2020
Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.6000

( Arif Saefudin )

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Ketua Departemen/
Wakil Dekan Bid. Akademik

Samsudin