SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ishak Anugerahadi

No. KTP : 357602050368003
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 05-03-1968
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. Telepon : 085704757758
Alamat : Kota Mojokerto, Jl. Merapi 1/No.8, RT 01/RW 03
Merupakan Orangtua/Wali Mahasiswa dari :

Nama : Raissa Alfatikarani

NIM :20050874003
Jurusan/Prodi/Fakultas : Teknik Elektro/S1 Teknik Elektro/Teknik
Alamat : Kota Mojokerto, Jl. Merapi 1/No.8, RT 01/RW 03

Dengan ini Menyetujui dan Memberikan izin/ Tidak Menyetujui dan Tidak
Memberikan Ijin* jika perkuliahan dilaksanakan secara tatap muka (luring/offline).

Mohon Tuliskan Alasan Bapak/Ibu jika Menyetujui dan Memberikan izin/ Tidak Menyetujui
dan Memberikan Ijin*

Alasan : Dikarenakan saat online Ananda Raissa kesulitan saat melaksanakan mata kuliah
praktikum, karena keterbatasan alat dan bahan, maka kami sebagai wali dari Ananda Raissa
mengizinkan agar perkuliahan diadakan secara luring dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan dikarenakan pandemi yang masih belum berakhir.

Demikian Surat ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 26-05-2021

Mengetahui, Orang tua/Wali

*CORET YANG TIDAK PERLU

Ishak Anugerahadi