Gorontalo, 27 Januari 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
DiGorontalo.Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Semester
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat Tinggal
No. HP
E-MAIL

: Yuniaty
: 7503142014
: 2 (Dua)
: Telaga, 26 Juni 1992
: Jalan Kasim Panigoro Desa Mongolato
Kec. Telaga Kab. Gorontalo
: 085394025387
: hariyatihusain22@gmail.com

Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan kepada Bapak agar

dapat direkomendasikan sebagai penerima beasiswa sementara study S2.
Berikut saya lampirkan beberapa persyaratan untuk menjadi bahan
pertimbangan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Foto Copy Kartu Mahasiswa (KTM)
Surat Keterangan Aktif Kuliah
Kartu Hasil Studi semester terakhir
Foto Copy Kwintansi Pembayaran SPP semester terakhir
surat ekonomi lemah dari kepala desa
Foto copy rekening listrik bulan terakhir
Surat Keterangan Tidak sedang Menerima Beasiswa dari Perguruan
Tinggi
9. Surat pernyataan bukan pns di atas materai 6000
10. Surat rekomendasi dari fakultas
11. Biodata
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya terima
kasih.

Yang Bermohon,

Yuniaty

BIODATA PEMOHON
BANTUAN STUDI S2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Perguruan Tinggi
Fakultas / Prodi

Pendidikan Matematika
8. Akreditasi Prodi
9. Tahun masuk PT
10.Rata-rata IP / IPK
11.Alamat Perguruan Tinggi
Kota / Kab.
Provinsi
12.Alamat Rumah

: Yuniaty
: Telaga, 26 Juni 1992
: Perempuan
: Islam
: Honorer
: Universitas Negeri Gorontalo (UNG)
: Program Pasca Sarana / S2.

:
:
:
:

: C
2015
3,56
Jl. Jendral Sudirman No 6
Kota Gorontalo
: Gorontalo
: Jl. Kasim Panigoro Desa Mongolato

Kec. Telaga
Kota / Kab.
Provinsi
13.Nama Orang Tua
Ayah
Ibu
14.Pekerjaan Orang Tua
Ayah
Ibu
15.Alamat Orang Tua
Ayah

: Kabupaten Gorontalo
: Gorontalo
:
: Hamzah D Harun
: Mintje R. Ismail
:
: Wiraswasta
: Guru
:
: Jl. Kasim Panigoro Desa Mongolato Kec.

Telaga
Kabupaten Gorontalo
Provinsi Gorontalo
Ibu

: Jl. Kasim Panigoro Desa Mongolato Kec.

Telaga
Kabupaten Gorontalo
Provinsi Gorontalo

Gorontalo, 27 Januari 2016

Pemohon

Yuniaty

Gorontalo, 27 Januari 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
Di-

Gorontalo.Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Semester
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat Tinggal
No. HP

: Safrudin H. Harun
: T3114078
: 3 (Tiga)
: Telaga, 12 Juli 1992
: Jalan Kasim Panigoro Desa Mongolato
Kec. Telaga Kab. Gorontalo
: 082348996748

Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan kepada Bapak agar

dapat direkomendasikan sebagai penerima beasiswa sementara study S1.
Berikut saya lampirkan beberapa persyaratan untuk menjadi bahan
pertimbangan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Foto Copy Kartu Mahasiswa (KTM)
Surat Keterangan Aktif Kuliah
Kartu Hasil Studi semester terakhir
Foto Copy Kwintansi Pembayaran SPP semester terakhir
Foto Copy surat ekonomi lemah
Foto copy rekening listrik bulan terakhir
Surat Keterangan Tidak sedang Menerima Beasiswa dari Perguruan
Tinggi
9. Biodata
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya terima
kasih.

Yang Bermohon,

Safrudin H. Harun

BIODATA PEMOHON
BANTUAN STUDI S1
1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Perguruan Tinggi
7. Fakultas / Prodi
8. Akreditasi Prodi
9. Tahun masuk PT
10.Rata-rata IP / IPK
11.Alamat Perguruan Tinggi
Kota / Kab.
Provinsi
12.Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:

: Safrudin H. Harun
: Telaga, 12 Juli 1994
: Laki-laki
: Islam
Mahasiswa
Universitas Ichsan Gorontalo
: Ilmu Komputer / Tehnik Informatika
: C
2014
4,00
Jl. Raden Saleh No 17
Kota Gorontalo
: Gorontalo
: Jl. Kasim Panigoro Desa Mongolato

Kec. Telaga
Kota / Kab.
Provinsi
13.Nama Orang Tua
Ayah
Ibu
14.Pekerjaan Orang Tua
Ayah
Ibu
15.Alamat Orang Tua
Ayah

: Kabupaten Gorontalo
: Gorontalo
:
: Hamzah D Harun
: Mintje R. Ismail
:
: Wiraswasta
: Guru
:
: Jl. Kasim Panigoro Desa Mongolato Kec.

Telaga
Kabupaten Gorontalo
Provinsi Gorontalo
Ibu

: Jl. Kasim Panigoro Desa Mongolato Kec.

Telaga
Kabupaten Gorontalo
Provinsi Gorontalo

Gorontalo, 27 Januari 2016

Pemohon

Safrudin H. Harun