SURAT PERMOHONAN

Sinjai, 29 September 2016

Hal : Permohonan Beasiswa Mahasiswa Kepada :

Berprestasi Yth, Bapak Bupati Sinjai
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga Kab.
Sinjai
di.-
Sinjai
Assalamu Alaikum wr.wb
Dengan hormat, saya bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : LUKMAN DAHLAN

NIM : 201310170311254
TEMPAT TANGGAL LAHIR : SINJAI, 2 MEI 1995
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT RUMAH : JL. ANDI PADO
NO. HP : 082231045380

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana mahasiswa berprestasi kepada Pemerintah
Kabupaten Sinjai Tahun Anggaran 2016 sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bersama ini
saya lampirkan.

1. Surat permohonan yang ditujukan kepada Bupati Sinjai melalui Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga Kab. Sinjai
2. Kartu Keluarga (KK)/C1 (Foto copy/legalisir)
3. Ktp orang tua/wali (Foto copy/legalisir)
4. Kartu Mahasiswa (Foto copy)
5. Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) 3,00 (Foto copy/legalisir)
6. Surat Keterangan Prestasi Akademik dari perguruan tinggi (asli)
7. Melampirkan foto copy rekening bank
8. Rekomendasi dari perguruan tinggi (asli)
9. Surat keterangan aktif kuliah dari perguruan tinggi masing-masing (asli)
10. Surat keterangan dari prodi dalam proses penyelesaian studi (minimal judul skripsi telah
disetujui (asli) )
11. Foto Ukuran 3 x 4 (warna 2 lembar)

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Lukman Dahlan