Siak Sri Indrapura, 20 Oktober 2017

Lampiran : 2 (dua) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretaris Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi Tahun 2017 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa Umum

Berprestasi) program Strata Satu (S1) di Universitas Riau, untuk itu saya yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : Haryati
Tempat/Tgl.Lahir : Siak/ 19 Mei 1996
Alamat : Gg. Indra Bungsu RT 002 RW 004 Desa Kemuning Muda
Kecamatan Bungaraya Kabupaten Siak
NIM : 1405111765
Semester : VII
Program Studi : Pend. Bahasa dan Sastra Ind&Daerah
Universitas : Universitas Riau
No. Hp. : 082387648953
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut:

1. Surat permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Siak (bermaterei 6000) diketahui oleh orangtua/wali/suami/
istri.
2. Foto copy Transkip nilai yang dilegalisir cp basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang minimal tahun kedua semester III (tiga) sebanyak 3 lembar.
3. Foto copy kartu mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
6. Foto copy kartu keluarga dan kartu tanda penduduk Kabupaten Siak dilegalisir cap
basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan Nomor dan tanggal
Registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif (bermaterei Rp. 6000).
8. Foto copy sertifikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non akademik
dengan menunjukkan bukti yang asli.
9. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermatrei 6.000).

Demikian surt permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Orang tua/Wali Hormat Saya

Materei 6.000

HARYATI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryati
NIM : 1405111765
Tempat/Tgl.Lahir : Siak, 19 Mei 1996
Agama : Islam
Alamat : Gg. Indra Bungsu RT 002 RW 004 Desa Kemuning Muda Kecamatan
Bungaraya Kabupaten Siak

Program Studi : Pend. Bahasa dan Sastra Ind&Daerah

Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas : Universitas Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut terhadap hasil seleksi penerima bantuan beasiswa
yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun 2017 (bermaterei 6000) diketahui oleh
orangtua/wali suami/istri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Siak Sri Indrapura, 20 Oktober 2017

Orang tua/Wali Hormat Saya

Materei 6.000

HARYATI
NIM: 1405111765
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Haryati
NIM : 1405111765
Tempat/Tgl.Lahir : Siak, 19 Mei 1996
Agama : Islam
Alamat : Gg. Indra Bungsu RT 002 RW 004 Desa Kemuning Muda Kecamatan
Bungaraya Kabupaten Siak

Program Studi : Pend. Bahasa dan Sastra Ind&Daerah

Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas : Universitas Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi Riau/Pemerintah
Pusat.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Siak Sri Indrapura, 20 Oktober 2017

Orang tua/Wali Hormat Saya

Materei 6.000

HARYATI
NIM: 1405111765