Nama :
NIM :
Tempat/ Tgl.Lahir :
Agama : Islam
Alamat :
Program Studi :
Fakultas :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi penerima
bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum
Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak
Tahun 2017 (bermaterai 6000) diketahui oleh orang tua/wali/suami/istri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.