Klub Pemohon :

Alamat :

Check list permohonan menjadi anggota PERPANI berdasarkan Surat PP No

68/KP/PP.PERPANI/V/2017 :

Surat permohonan menjadi anggota PERPANI

Didirikan oleh warga negara Indonesia

AD / ART Organisasi

Akte Notaris/Akte Pendirian

Susunan Pengurus warga Negara Indonesia

Pelatih yang bersertifikat PERPANI

Surat keterangan/ pernyataan dari pemilik tempat tentang tempat latihan yang dipakai

untuk jarak indoor atau outdoor (tempat latihan sewa, pinjam, fasilitas dari pihak lain)

tempat latihan mempunyai jarak minimal 20 meter

Mempunyai anggota pemanah WNI atau WNA (daftar anggota dilampirkan)

Dengan ini menyatakan bahwa telah LOLOS / TIDAK LOLOS verifikasi data permohonan menjadi

anggota PERPANI.

Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

( ) ( ) ( )

Noted:
Dipergunakan sebagai pengantar sebagai dasar penerbitan Surat Keputusan Keanggotaan PERPANI