Siak Sri Indrapura,

Lampiran : 2(dua) rangkap Kepada, Yth,

Perihal : Permohonan Bantun Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi Tahun 2017 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di
Siak Sri Indrapura
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa Umum
Berprestasi) program Strata Satu (S1) di STIKes Hang Tuah Pekanbaru, untuk itu saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jem Ulina Purba

Tempat/tgl Lahir : Buatan II, 15 November 1996
Alamat : Suak Tandun, Pangkalan Pisang Kec. Koto Gasib
NIM : 14031033
Semester : VII (tujuh)
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Universitas : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
No. Hp :081277143206

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Siak (bermatrai 6000) diketahui oleh orangtua/wali/istri.
2. Foto copy Transkip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang minimal tahun kedua semester III (tiga) sebanyak 3 lembar.
3. Foto copy Kartu mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal Registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar.
6. Foto copy Kartu keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak dilegalisir cap
basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan Nomor dan tanggal
Registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif (bermatrai Rp. 6.000).
8. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermatrai 6.000).

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih

Orang tua/Wali Hormat saya

Abzen Purba Jem UlinaPurba

NIM. 14031033