Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA KELUARGA PERTAMA YANG MENDAPATKAN GELAR SARJANA


DAN MENGEJAR GELAR MAGISTER

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Windy Tiara
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 13 Juli 2000
Alamat : Ds. Palangan 002/002, Kec. Karangbinangun, Kab. Lamongan
Pendidikan Terakhir : S1 – Tadris Matematika
No. Telp : 081556484924
Nama Kepala Keluarga : Sayuti
No. Hp Kepala Keluarga : 085855727840

Menyatakan benar bahwa saya adalah anggota pertama di keluarga saya yang mendapatkan
gelar sarjana dan saat ini sedang mengejar gelar magister.

Apabila suatu saat nanti terdapat ketidaksesuaian atas yang saya nyatakan tersebut, maka
saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dari LPDP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh dengan rasa tanggung
jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Lamongan, 19 Februari 2023


Yang membuat pernyataan,

Windy Tiara

Anda mungkin juga menyukai