Nama : .......................................................................
No Pendaftaran : .......................................................................
.......................................................................
Nomor HP : .......................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun, dan dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk diterima sesuai dengan Prodi Pilihan
Saya.
............................., ....................................
Mengetahui
Orangtua Yang membuat pernyataan,
(materai 10000)
...................................... ..........................................................
(nama terang) (nama terang)
TABEL KATAGORI UKT SESUAI DENGAN PROGRAM STUDI