SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : __________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : __________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Alamat : __________________________________________________

Nomor Telepon (WA) : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi mahasiswa Universitas Muhammadiyah

Lamongan saya akan mematuhi sebagai berikut:

1. Bersedia Mematuhi Peraturan Pendidikan yang berlaku.

2. Bersedia Membayar Biaya Pendidikan yang telah ditetapkan.

Apabila dikemudian hari saya melanggar penyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh pihak Universitas Muhammadiyah Lamongan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan,…………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

______________________

*) Coret yang tidak Perlu