Jens Peloporan Peneattan Sip (Cretanran [oaTAPECAPOR nama Iwomor Dotumen Perjalanan |womor kar Keluarga Ikewarganegsroan IwomarHancphone. [nama Email roves sera Kabupter/ Kun opreauons tecatan “BACICENAR tea ethan “eaNSuNGMe ‘osewioah GET FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAVAH NKR [ersisn [DATA SAIS Nama INomoe kar Keluares ewarganegaraan [para saxsi Nema Nomor Karu Keluargs ewargangaraan J [BATA ORANG TUA™ fhonya asi untut Repel Nama Ayah CTTTTr rT rt Incas [Tempat Lane Ayah u >i igs iQ] le Ikewargsnegarsan IO) TTTTTTTTrt [rangeal ahr yah / i Insmaibu ma, mete heats tt lo} O Bn JO] fra: V1G/S. le Ea L la O| Irangeal shri T \kewargsregarsan iim ola SPl-loLst Te 1. Nama LITTLE rrr ret 2. Jens Klan Temgatdlahirkan 2 Puskesras a Potges _[] 4. Rumah - Temzat eahiran im I LTT Har gan Tanagal abe Tar Bin i Pukal 7. Jens Kelair 2. Kelahiran ke 8. Peroengrelahian 10, tert 11, Paar ay Tem Os 2.8dan/Poawanl 3 [etenvers E]s.tznne (Ce tanme kembara Dun (KeMaTian 1. Nk : RSET 2 Nama tengtap Sl FG ila re (a AWWirjor TT TT TTT 3. TarggalKematian y 4. Puel Z hrm: [2101 Sel 2 ry I FCO} 3 (O15) 5. sembrematon set basitus [ ] 2.wobah renyaet 6 Arable (2 tecatsaan 4. timinlitas 5. una Dis 6tnorya 1 TompotKemation 8 Yang menerangksn en DIS Tek PRATT TEA Tite’ GAH Deiter [fas tenses kezehatan E xepoisian [_] 4 Laima lomongan, 20%, 20.2% Pelapor FROrtelyK 35240240391 KARTU KELUARGA No. 3524203008109476 SS ~ = Keeamatan KALITENGAH Kabupaten/kots * Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW — = = = Kode Pos Desa/keiurahan 2 TUNJUNGMEKAR = = — Provinsi wama Lengkap NK ate ‘Agama, Ee ee a - a rater ee eae Tea = [eaOMEETOOHE Ip enewrUR “forasieer feo lartpoeceuct ————Iwencunustuan oncca 7 icine eee aoe — —_ fosaaznroors 0009 cain — sbsverse |eism—_—Teaxeum ecco ELUM Tak SEVER Dikeluarkan Tanggal 75-07-2011] — LEMBAR : T Kepala Keluarga I. eT IIL Desa/Kelurahan* IV, Kecamatan PURWANTO. “Tanda Tenganjeap Jem pot‘Nomor Induk tudukan Personnel Registration Number * PENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY a KUTIPAN AKTA KELAHIRAN EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 474.1/7743/2011 By virtue of Birth Certificate Number menurut stbld, 5 in accordance with sate gazehe bahwa di Shatin Juli an Dua. Ribu.Sebelas... oon Ms NEDHOM-SY-EFAUL- QOL BI--~- anak ke s i anak ke .... Satu. lakinlaki..dari..suami..istri..GENTOT.-EKQ.RURWANTO.. dan UMATYAH Kutipan ini dikeluarkan Teeeepe a lvaeh pada tanggal_Sepuluh pe aKECAMATAN KALINTENGAH DESA TUNJUNGMEKAR JI, Utama Pasar Lembung Lor No. 02 Kode Pos (62255) Telp. 085607079090 @ ( PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 475/04 /413.320.20/2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tunjungmekar Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ; Nama SENTOT EKO PURWANTO ‘Tempat tinggal terakhir Desa/Kelurahan — : Tunjungmekar Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan Telah meninggal dunia di Desa/Kelurahan — : Tunjungmekar Kecamatan Kalitengah Kabupaten : Lamongan Pada Hari Senin Tanggal 27 Februari 2023 Karena Sakit Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Tunjungmekar, 02 Maret 2023 Kepala Desa TunjungmekarPEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KALITENGAH II, Mahkota No. 100 Kalitengah 62255 Telp. (0322 ) 391971 E-mail : puskes.kalitengah@gmail.com SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. Surat: 2A /yI8.V0.8: 31 Areas BulawTahun Kematian Identitas Jenazah 1. Nama lengkap _senror Eko Parmar corriaL : BMI...) 2. No. Induk Kependudukan (NIK) : 36 ayaoosesibawa 3. Jenis Kelamin Wi. Laki-laki (OPerempuan 4. Tempat'Tanggal Lahir : .LAMONEAA,.06° 08/990... Umur soon th) 5. Pendidikan almarhum/ah ; 0 1. Tidak SekolabvTdk Tarmat SD 32. $D 03.SLIP WESLTA 05. Diploma 116 S1/S2/S3 6. Pekerjaan almarhum/ah : (1 1, Belum/Tdk Bekerja (0 2. Sekolah 03. TNVPOLRI O4.PNS 05, Petani 6, Wiraswasta/Jasa 0 7. Nelayan D8. Buruh G9. Lainnya 0 7, Alamat sesuai KTP/KK + D4. Tuyseg.M eer. fec- fat. legos 8, Status Kependudukan —_: 1, Penduduk Tetap 0 2. Bukan penduduk tetap 9. Waktu Meninggal PD .QH.1 AO2Z | (tgV/dloithn), Jam ...22.%.... WIB 10, Umur saat meningeal Hari (<29 hari) Bulan ( 29 hari s.d <5 tahun) FG occ, Tahun (> 5 tahun) 11. Tempat Meninggal: (1 UPT. Puskesmas Kalitengah; lama dirawat 1... jam (<1 hariy....... hari 0 2. Rumah 03. Lainnya Kalisengal,. Pihak yang menerima, -Dokter ‘yan ‘menerangkan, (oomnnntnnnnna ) Tanda tangan dan nama terang