SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Kenzi Setiawan

NIM

: 1310031802228

Tempat / Tgl. Lahir

: Bengkalis, 20 Agustus 1995

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Fakultas/Jurusan

: Teknik Informatika

Perguruan Tinggi

: Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS)/ Swasta.
Seandainya Pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya
lampirkan.

Bengkalis, 20 Agustus 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Kenzi
Mengetahui :
a.n.Camat Bengkalis
Sekretaris Kecamatan,

Reza Noverindra, S.STP, M.Si

Penata Tk.I

Setiawan

NIP. 19821115 200112 1 002