KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IPIN JENAL ARIPIN, S.Pd.,MM.Pd
Tempat/tgl lahir : TASIKMLAYA, 17 AGUSTUS 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP. CIBEUREUM RT. 011 RW. 003 DESA NANGGERANG
KECAMATAN CIGALONTANG KABUPATEN TASIKMLAYA

Selaku orang tua / wali dari :

Nama : AGNI MUHAMMAD U’LUBIQ
No. Ujian : 041236/P/0012
Tempat/tgl lahir : TASIKMALAYA, 26 FEBRUARI 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : KP. CIBEUREUM RT. 011 RW. 003 DESA NANGGERANG
KECAMATAN CIGALONTANG KABUPATEN TASIKMLAYA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Mengahadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peseta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

TASIKMALAYA, 06 APRIL 2021

Yang membuat pernyataan,
Calon siswa Orang tua wali

AGNI MUHAMMAD U’LUBIQ IPIN JENAL ARIPIN