SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Tempat/ Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa benar saudari ……………. adalah Pemegang Polis di
Prudential dengan No Polis …………… dengan nama tertanggung utama a.n :
……………… dan saya ………………. sebagai Servicing Agent.
Mohon surat pernyataan ini dapat digunakan untuk pembuatan surat keterangan
kehilangan dari Kepolisian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya dan
ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 24 Oktober 2017

Hormat kami,

Servicing Agent

(nama agen)